Метаболические кардиопротекторы в кардиологии¶

Метаболические кардиопротекторы — группа лекарственных средств, воздействующих преимущественно на энергетический обмен миокарда и клеточный метаболизм, применяемых в кардиологии для повышения устойчивости сердечной мышцы к ишемии и гипоксии. В отличие от гемодинамических препаратов (β-адреноблокаторов, нитратов, ингибиторов АПФ), они не изменяют напрямую частоту сердечных сокращений, артериальное давление или тонус сосудов, а оптимизируют процессы образования и потребления энергии в кардиомиоцитах.

¶Механизм действия

Основу действия таких средств составляет переключение энергетического обмена с окисления свободных жирных кислот на более экономичное окисление глюкозы, при котором на единицу потреблённого кислорода образуется больше молекул АТФ. Дополнительные механизмы включают:

• снижение внутриклеточного накопления ионов кальция и предупреждение «кальциевого повреждения» клеток;
• торможение перекисного окисления липидов и уменьшение образования свободных радикалов;
• поддержание концентрации АТФ и креатинфосфата в условиях ишемии;
• восстановление активности ферментов цикла Кребса и дыхательной цепи митохондрий;
• уменьшение выраженности ишемического и реперфузионного повреждения.

¶Основные представители

Триметазидин и ранолазин включены в ряд национальных и международных рекомендаций по лечению стабильной стенокардии как средства второй линии — при непереносимости или недостаточной эффективности базовой терапии.

¶Клиническое применение

Метаболические кардиопротекторы применяют при:

• стабильной стенокардии напряжения;
• ишемической болезни сердца в сочетании с другими антиангинальными средствами;
• хронической сердечной недостаточности ишемического генеза;
• кардиомиопатиях, в том числе гипертрофической;
• состояниях после инфаркта миокарда и реваскуляризации;
• диабетической кардиомиопатии.

Отдельное направление — кардиопротекция при операциях на сердце с искусственным кровообращением, где препараты добавляют в кардиоплегический раствор.

¶Доказательная база и критика

Доказательная база неоднородна. Для ранолазина получены данные крупных рандомизированных исследований, подтверждающие антиангинальный и антиишемический эффекты. Для триметазидина результаты метаанализов указывают на снижение частоты приступов стенокардии и улучшение переносимости нагрузок, однако часть исследований подвергается критике за методологические ограничения. Мельдоний широко применяется в странах Восточной Европы и постсоветского пространства, но в США и Западной Европе не зарегистрирован; его эффективность остаётся предметом дискуссий, а с 2016 года он включён Всемирным антидопинговым агентством в список запрещённых субстанций для спортсменов.

Критические замечания касаются также того, что часть препаратов этой группы реализует эффект преимущественно на клеточном и экспериментальном уровне, тогда как клинически значимые конечные точки (смертность, инфаркт миокарда) меняются незначительно.

¶Место в терапии

Метаболические кардиопротекторы рассматриваются как дополнение к основной терапии, а не её замена. Их назначение наиболее обосновано при недостаточном контроле симптомов на фоне оптимальной базовой терапии, при непереносимости стандартных препаратов, а также у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом и метаболическим синдромом, у которых исходно нарушен энергетический обмен миокарда.