Медуллярный рак щитовидной железы и его лечение¶

Медуллярный рак щитовидной железы — злокачественная опухоль, развивающаяся из парафолликулярных C-клеток щитовидной железы, продуцирующих кальцитонин. Составляет около 5–10 % всех случаев рака щитовидной железы и отличается от папиллярного и фолликулярного вариантов происхождением, биологическим поведением и подходами к лечению. Характерная особенность — способность секретировать кальцитонин и раково-эмбриональный антиген (РЭА), что используется в диагностике и мониторинге.

¶Происхождение и формы

В отличие от большинства опухолей щитовидной железы, происходящих из тиреоцитов (фолликулярного эпителия), медуллярный рак берёт начало из нейроэндокринных C-клеток. Различают две основные формы:

• Спорадическая — около 75–80 % случаев, возникает без наследственной предрасположенности, обычно у людей старше 40–50 лет, чаще в виде солитарного узла.
• Наследственная — около 20–25 % случаев, связана с герминальными мутациями гена RET и встречается в рамках синдромов множественной эндокринной неоплазии 2-го типа (МЭН-2А и МЭН-2Б), а также семейного медуллярного рака щитовидной железы без других эндокринопатий.

Наследственные формы нередко манифестируют в более молодом возрасте, бывают двусторонними и многоочаговыми.

¶Клиническая картина

На ранних стадиях опухоль часто протекает бессимптомно и выявляется при ультразвуковом исследовании или по повышенному уровню кальцитонина. По мере роста возможны плотный узел в области шеи, увеличение шейных лимфоузлов, осиплость голоса, затруднение глотания. При запущенных формах появляются диарея и приливы, обусловленные секрецией гормональных веществ опухолью.

¶Диагностика

Ключевые методы:

• Определение кальцитонина в сыворотке крови — основной опухолевый маркер; его уровень коррелирует с массой опухолевой ткани.
• Определение РЭА — дополнительный маркер, особенно при высоких значениях кальцитонина.
• УЗИ щитовидной железы и регионарных лимфоузлов.
• Тонкоигольная аспирационная биопсия с цитологическим и иммуноцитохимическим исследованием (окрашивание на кальцитонин).
• Генетическое тестирование на мутации гена RET — показано всем пациентам, поскольку результат влияет на объём операции и обследование родственников.
• Визуализация (КТ, МРТ, ПЭТ/КТ) для оценки распространённости процесса.

¶Лечение

Основной радикальный метод — хирургический.

• Тиреоидэктомия (удаление всей щитовидной железы) с центральной лимфодиссекцией; при подтверждённом поражении боковых лимфоузлов шеи выполняют также боковую лимфодиссекцию.
• При наследственных формах объём операции максимально радикальный с учётом возможной двусторонней локализации.
• Заместительная терапия левотироксином после тиреоидэктомии; при необходимости — препараты кальция и витамин D для профилактики гипокальциемии.

Медуллярный рак не чувствителен к радиоактивному йоду, поэтому радиойодтерапия, применяемая при дифференцированных формах, здесь не используется.

При неоперабельных, распространённых или метастатических формах применяют таргетную терапию — ингибиторы тирозинкиназ (вандетаниб, кабозантиниб, селперкатиниб), блокирующие сигнальные пути, связанные с рецептором RET. Эти препараты способны замедлить прогрессирование, но не приводят к полному излечению.

Лучевая терапия имеет ограниченное значение — преимущественно паллиативное при метастазах в кости или местно-распространённом процессе.

¶Прогноз и наблюдение

Прогноз зависит от стадии на момент операции, возраста, уровня кальцитонина и наличия метастазов. При локализованной форме и радикальном удалении показатели выживаемости благоприятны; при отдалённых метастазах прогноз существенно хуже.

После лечения проводится пожизненное наблюдение с периодическим контролем кальцитонина и РЭА: их рост может указывать на рецидив или прогрессирование. При наследственных формах необходимо генетическое консультирование и обследование кровных родственников для раннего выявления носителей мутации RET.