Лимфома из клеток мантии: течение и терапия¶

Лимфома из клеток мантии — редкий вариант неходжкинской B-клеточной лимфомы, при котором опухолевые клетки происходят из клеток мантийной зоны лимфатического узла — наивных B-лимфоцитов, экспрессирующих CD5 и CD20. Заболевание составляет около 5–7 % всех неходжкинских лимфом и характеризуется агрессивным, но в большинстве случаев медленно прогрессирующим течением с плохой долгосрочной выживаемостью при стандартных подходах.

¶Эпидемиология и биология

Заболеваемость оценивается в 0,5–1 случай на 100 тыс. населения в год. Медианный возраст пациентов — 60–70 лет, среди мужчин болезнь встречается в 2–3 раза чаще, чем среди женщин. Ключевая молекулярная особенность — транслокация t(11;14)(q13;q32), при которой ген циклина D1 (CCND1) попадает под контроль энхансера тяжёлых цепей иммуноглобулинов, что ведёт к гиперэкспрессии циклина D1 и нарушению контроля клеточного цикла. В 5–10 % случаев транслокация не выявляется, тогда обнаруживаются альтернативные механизмы (SOX11, CCND2, CCND3).

¶Клиническая картина

Типично генерализованное увеличение лимфатических узлов, спленомегалия, вовлечение костного мозга (у 60–90 % больных на момент диагноза) и желудочно-кишечного тракта (лимфоматозный полипоз). У части пациентов выявляется лейкемическая фаза с лимфоцитозом периферической крови. B-симптомы — лихорадка, ночная потливость, потеря массы тела — присутствуют примерно у половины больных. Индекс пролиферации Ki-67 и наличие бластоидного или плеоморфного варианта служат важными прогностическими маркерами: Ki-67 > 30 % ассоциирован с короткой выживаемостью.

¶Течение и прогноз

Заболевание обычно диагностируется на III–IV стадии. Медиана выживаемости без современной терапии исторически не превышала 3–5 лет. Прогностическая система MIPI (Mantle Cell Lymphoma International Prognostic Index) учитывает возраст, ECOG, уровень лактатдегидрогеназы и лейкоцитов, разделяя пациентов на группы низкого, промежуточного и высокого риска. Выделяют индолентный и агрессивный подтипы: первый чаще протекает с лейкемизацией и мутацией TP53 в отсутствие SOX11, второй — с классической лимфоаденопатией и быстрым прогрессированием.

¶Терапия

Выбор тактики зависит от возраста, комorbidity и биологических характеристик опухоли.

• Интенсивная химиоиммунотерапия. Схемы на основе цитарабина (R-DHAP, R-HyperCVAD, R-Maxi-CHOP) с последующей аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток у пациентов моложе 65 лет позволяют достичь медианы общей выживаемости 7–10 лет.
• Таргетные препараты. Ингибитор BTK ибрутиниб применяется как в первой линии у пожилых, так и при рецидивах; аналогичным действием обладают акалабрутиниб и занубрутиниб. Ингибитор BCL-2 венетоклакс используется в комбинациях, в том числе с ибрутинибом.
• Иммуномодуляторы и анти-CD20-антитела. Леналидомид в сочетании с ритуксимабом применяется у ослабленных пациентов.
• CAR-T-терапия. Брексукабтаген аутолейцел одобрен для рецидивирующих форм после двух и более линий терапии.

¶Перспективы

Активно изучаются комбинации ингибиторов BTK с венетоклаксом, антитела к ROR1 и биспецифические антитела. Раннее выявление минимальной остаточной болезни и адаптация терапии под неё рассматриваются как путь к увеличению безрецидивной выживаемости.