Лечение папилломавирусной инфекции у женщин¶

Папилломавирусная инфекция (ПВИ) у женщин — группа заболеваний, вызываемых вирусами папилломы человека (ВПЧ) и проявляющихся поражением кожи и слизистых оболочек, в первую очередь аногенитальной области. Специфических противовирусных препаратов, способных полностью элиминировать вирус из организма, на начало 2020-х годов не существует: современная медицина располагает средствами для удаления клинических проявлений (кондилом, дисплазий) и иммуномодуляторами, снижающими вирусную нагрузку, тогда как основной мерой профилактики остаётся вакцинация.

¶Общие сведения о ВПЧ

ВПЧ — небольшие ДНК-содержащие вирусы семейства Papillomaviridae, насчитывающие более 200 типов. Около 40 типов поражают аногенитальный тракт. По онкогенному потенциалу их делят на группы:

• Низкого онкогенного риска (6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72, 81) — вызывают остроконечные кондиломы и папилломатоз, редко приводят к малигнизации.
• Высокого онкогенного риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68) — ассоциированы с раком шейки матки, вульвы, влагалища, анального канала, ротоглотки. Типы 16 и 18 ответственны примерно за 70 % случаев рака шейки матки.

Передача происходит преимущественно половым путём, возможен контактно-бытовой путь и передача от матери ребёнку при родах. Инкубационный период варьирует от нескольких недель до нескольких лет. У большинства инфицированных женщин иммунная система самостоятельно элиминирует вирус в течение 1–2 лет; персистенция ВПЧ высокого риска — ключевой фактор канцерогенеза.

¶Принципы терапии

Лечение ПВИ не является противовирусным в строгом смысле: оно направлено на устранение клинических проявлений и коррекцию иммунного ответа. Выделяют три направления:

1. Деструкция видимых образований (кондилом, участков дисплазии) — физическими, химическими или хирургическими методами.
2. Иммуномодулирующая и противовирусная терапия — местная и системная.
3. Вакцинация — профилактическая, а в ряде схем и адъювантная (после удаления очагов).

Тактика зависит от типа вируса, локализации и распространённости поражения, наличия цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN), возраста, репродуктивных планов и сопутствующих заболеваний. Самостоятельное применение любых средств без подтверждённого диагноза не рекомендуется.

¶Деструктивные методы

К физическим методам относят:

• Лазерная вапоризация — испарение тканей углекислотным или эрбиевым лазером; применяется при кондиломах и CIN I–II.
• Радиоволновая хирургия (аппарат «Сургитрон») — рассечение и коагуляция тканей радиоволнами высокой частоты.
• Криодеструкция — воздействие жидким азотом; доступна, но требует точного контроля глубины.
• Электрохирургическая эксцизия (петлевая конизация, LLETZ) — метод выбора при CIN II–III.
• Хирургическое иссечение — при крупных образованиях и подозрении на малигнизацию.

Химические деструктанты — препараты на основе трихлоруксусной кислоты, подофиллотоксина, подофиллина — применяются для наружных кондилом; при беременности большинство из них противопоказано.

¶Противовирусные и иммуномодулирующие препараты

Системных средств с доказанной прямой противовирусной активностью против ВПЧ не зарегистрировано. Применяются препараты интерферона и его индукторов, а также иммуномодуляторы:

Имиквимод стимулирует местный синтез интерферона и применяется при наружных кондиломах; эффективность подтверждена рандомизированными исследованиями, однако возможны местные реакции. Интерферон альфа-2b в виде гелей и суппозиториев используется в комплексной терапии, в том числе после деструкции. Индукторы интерферона назначают курсами, их доказательная база в отношении элиминации ВПЧ остаётся предметом дискуссий.

Отдельно рассматриваются противовирусные препараты широкого спектра (например, на основе глицирризиновой кислоты), применяемые местно. Их клиническая эффективность в отношении персистенции ВПЧ изучается.

¶Вакцинация

Профилактические вакцины против ВПЧ — единственное средство, доказанно снижающее риск инфицирования онкогенными типами:

• Двухвалентная (типы 16, 18).
• Четырёхвалентная (6, 11, 16, 18).
• Девятивалентная (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58).

Вакцинация не является лечебной: она не элиминирует уже имеющийся вирус, но предотвращает заражение другими типами. В ряде стран применяется адъювантная вакцинация после хирургического лечения CIN для снижения риска рецидива. Оптимальный возраст вакцинации — до начала половой жизни, однако допускается и у взрослых женщин после консультации врача.

¶Ведение беременных

При беременности лечение откладывают до послеродового периода, если нет крупных образований, затрудняющих роды. Допустимы физические методы (лазер, криодеструкция) и, в отдельных случаях, имиквимод по назначению врача. Риск вертикальной передачи существует, но редко приводит к папилломатозу гортани у ребёнка.

¶Профилактика и наблюдение

Ключевые меры:

• Вакцинация против ВПЧ.
• Регулярный скрининг: цитология (Пап-тест) и ВПЧ-тестирование по возрастным рекомендациям.
• Барьерная контрацепция снижает, но не исключает передачу.
• Отказ от курения — фактор, ускоряющий персистенцию и прогрессию.
• Диспансерное наблюдение после лечения: контрольные осмотры и цитология через 6, 12 и 24 месяца.

Женщинам с подтверждённой ВПЧ-инфекцией и CIN показано наблюдение у гинеколога; при выявлении CIN II–III — консультация онкогинеколога. Решение о конкретном препарате или методе принимает врач с учётом типа вируса, степени поражения и репродуктивных планов.