Лечение грибка ногтей флуконазолом¶

Онихомикоз — грибковое поражение ногтевых пластин, вызываемое преимущественно дерматофитами, реже дрожжевыми и плесневыми грибами. Одним из системных противогрибковых препаратов, применяемых при этом заболевании, является флуконазол — синтетическое производное триазола, активное в отношении дерматофитов и дрожжевых грибов рода Candida. Лечение онихомикоза флуконазолом проводится по определённым схемам, предполагающим приём капсул внутрь; препарат воздействует на грибок изнутри, накапливаясь в ногтевом ложе и самой пластине.

¶Характеристика препарата

Флуконазол относится к классу триазольных противоггрибковых средств. Его механизм действия основан на подавлении синтеза эргостерола — компонента клеточной мембраны гриба. Без эргостерола мембрана теряет целостность, и клетка гибнет. Препарат хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, его биодоступность при приёме внутрь превышает 90 % и не зависит от приёма пищи. Максимальная концентрация в крови достигается через 1–2 часа.

Важное свойство флуконазола — способность проникать в кератиновые структуры: ногти, волосы, кожу. Концентрация в ногтевой пластине сохраняется длительное время после прекращения приёма, что позволяет использовать прерывистые схемы лечения. Выводится препарат преимущественно почками, поэтому при почечной недостаточности требуется коррекция дозы.

¶Показания и диагностика

Флуконазол эффективен прежде всего против дрожжевых грибов Candida и ряда дерматофитов. При онихомикозе, вызванном Trichophyton rubrum или Trichophyton mentagrophytes, его назначают реже, чем тербинафин или итраконазол, поскольку активность против дерматофитов у флуконазола ниже. Поэтому перед началом лечения необходима лабораторная диагностика: микроскопия соскоба с поражённого ногтя и посев на питательную среду для определения вида возбудителя и его чувствительности.

Клинические признаки онихомикоза включают изменение цвета ногтя (желтизна, белые или тёмные пятна), утолщение пластины, её расслоение, крошение, деформацию и отделение от ложа. Чаще поражаются ногти стоп, особенно первый и пятый пальцы. Без лечения процесс распространяется на соседние ногти и может осложняться бактериальной инфекцией.

¶Схемы приёма

Существует несколько стандартных схем применения флуконазола при онихомикозе.

Наиболее распространена схема с приёмом 150 мг один раз в неделю. Длительность определяется скоростью роста ногтя: на руках пластина отрастает за 3–6 месяцев, на ногах — за 9–12 месяцев и более. Лечение продолжают до полного замещения поражённого ногтя здоровым, а не до исчезновения симптомов. Преждевременная отмена приводит к рецидиву.

При поражении ногтей на ногах, как правило, требуется более длительный приём, чем при поражении рук. У пожилых людей скорость роста ногтей ниже, поэтому сроки лечения увеличиваются. В ряде случаев флуконазол комбинируют с местными средствами — лаками, мазями, растворами, что повышает эффективность и сокращает системную нагрузку.

¶Комбинирование с местной терапией

Системный приём флуконазола часто дополняют наружными противогрибковыми препаратами. К местным средствам относятся лаки с аморолфином или циклопироксом, кремы и растворы с клотримазолом, кетоконазолом, тербинафином. Местное лечение воздействует на поверхностные слои пластины, тогда как флуконазол — на глубокие отделы ногтя и ногтевое ложе. Такое сочетание особенно оправдано при гиперкератозе и значительном утолщении ногтя.

Перед нанесением местных средств поражённую часть ногтя рекомендуется удалять — механически или с помощью кератолитических пластырей. Это улучшает проникновение препарата и ускоряет визуальное улучшение.

¶Побочные эффекты и противопоказания

Флуконазол обычно переносится хорошо, но возможны нежелательные реакции:

• со стороны пищеварения — тошнота, боли в животе, диарея, нарушение вкуса;
• со стороны нервной системы — головная боль, головокружение;
• аллергические реакции — сыпь, зуд;
• редко — нарушения функции печени, изменения картины крови.

Препарат противопоказан при повышенной чувствительности к азолам, при одновременном приёме с некоторыми лекарствами (например, с терфенадином, цизапридом), при беременности и в период грудного вскармливания. С осторожностью назначают при заболеваниях печени и почек, при удлинении интервала QT. Во время лечения целесообразен контроль печёночных ферментов, особенно при длительном приёме.

¶Профилактика рецидивов

После завершения курса важно соблюдать меры профилактики: дезинфицировать обувь и предметы ухода, не пользоваться чужими полотенцами и маникюрными принадлежностями, поддерживать сухость стоп, носить дышащую обувь, лечить сопутствующие заболевания (сахарный диабет, нарушения кровообращения). При повышенном риске рецидива возможны поддерживающие курсы по назначению врача.

Самостоятельное применение флуконазола без подтверждённого диагноза и врачебного контроля не рекомендуется: препарат имеет системное действие, а неправильная схема ведёт к неэффективности и устойчивости возбудителя.