Критическая ишемия нижних конечностей¶

Критическая ишемия нижних конечностей — это тяжёлая стадия хронической артериальной недостаточности нижних конечностей, при которой кровоснабжение тканей снижено настолько, что возникает угроза их необратимого повреждения и ампутации. Состояние развивается, как правило, на фоне атеросклеротического поражения артерий и характеризуется постоянной болью в покое, трофическими нарушениями и незаживающими ранами. В клинической практике термин нередко заменяется более широким понятием «хроническая угрожающая ишемия конечности».

¶Определение и критерии

Согласно классическим критериям, о критической ишемии говорят при сочетании хронической боли в покое, требующей обезболивания, с трофическими язвами или гангреной пальцев и стопы, развившимися на фоне подтверждённого окклюзионно-стенотического поражения артерий. Объективным подтверждением служат показатели регионарного давления: систолическое давление в артериях пальца стопы ниже 30–50 мм рт. ст. или лодыжечно-плечевой индекс менее 0,4. Эти пороги отражают уровень перфузии, недостаточный для поддержания жизнеспособности тканей.

¶Причины

Основная причина — атеросклероз артерий нижних конечностей, нередко сочетающийся с сахарным диабетом, который дополнительно поражает мелкие сосуды и усугубляет микроциркуляторные нарушения. Реже к состоянию приводят облитерирующий тромбангиит, эмболии, травмы и сдавления магистральных артерий. Факторами риска выступают курение, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, пожилой возраст и отягощённая наследственность.

¶Клиническая картина

Типичны интенсивная боль в стопе и пальцах, усиливающаяся в покое и ночью, вынужденное опускание конечности для облегчения страданий, похолодание и бледность кожи, выпадение волос, утолщение ногтей. Прогрессируют трофические язвы, чаще на пальцах и в области пятки, появляются участки некроза. Без лечения процесс закономерно ведёт к гангрене и высокой ампутации.

¶Диагностика

Диагностика опирается на осмотр, оценку пульсации и инструментальные методы: ультразвуковую допплерографию и дуплексное сканирование, измерение лодыжечно-плечевого индекса, транскутанную оксиметрию. Уточнить анатомию поражения позволяет ангиография, в том числе компьютерная и магнитно-резонансная. Дифференциальный диагноз проводят с диабетической нейропатией, венозными язвами и поясничной радикулопатией.

¶Лечение

Терапия направлена на восстановление кровотока и сохранение конечности. Применяются открытые реконструктивные операции — шунтирование и протезирование, а также эндоваскулярные вмешательства: ангиопластика и стентирование. При невозможности реваскуляризации и обширном некрозе выполняют ампутацию. Консервативно используют антиагреганты, антикоагулянты, препараты простагландинов, обезболивание и тщательный уход за ранами. Обязательна коррекция факторов риска, прежде всего отказ от курения.

¶Прогноз и значение

Критическая ишемия — состояние с высоким риском потери конечности и неблагоприятным прогнозом для жизни, поскольку отражает системное атеросклеротическое поражение. Своевременная реваскуляризация существенно улучшает шансы на сохранение конечности, поэтому раннее выявление и направление к сосудистому хирургу имеют решающее значение.