Кожа при ожоге: изменения и заживление¶

Кожа при ожоге — это совокупность структурных и функциональных изменений кожного покрова, возникающих в результате термического, химического, электрического или лучевого повреждения. Кожа является первым барьером организма на пути повреждающего агента, поэтому именно она принимает на себя основную нагрузку и определяет тяжесть местной травмы. Характер и глубина изменений зависят от температуры и природы агента, длительности его воздействия, площади контакта, а также от исходных свойств кожи — её толщины, влажности и кровоснабжения.

¶Строение кожи и её реакция на повреждение

Кожа состоит из трёх слоёв: эпидермиса, дермы и подкожной жировой клетчатки (гиподермы). Эпидермис образован многослойным плоским ороговевающим эпителием, наружный слой которого представлен мёртвыми роговыми чешуйками. Дерма содержит коллагеновые и эластиновые волокна, кровеносные и лимфатические сосуды, нервные окончания, потовые и сальные железы, волосяные фолликулы. Гиподерма состоит из жировой ткани и выполняет амортизирующую и теплоизолирующую функции.

При ожоге последовательно повреждаются все слои, причём глубина некроза определяется температурой и временем воздействия. Уже при нагреве тканей выше 44 °C начинается денатурация белков; при 60 °C она развивается практически мгновенно. Ключевое значение имеет сохранность так называемых дериватов кожи — волосяных фолликулов, потовых и сальных желёз: если они уцелели, эпителий способен восстановиться за счёт собственных камбиальных клеток.

¶Классификация ожогов по глубине

В клинической практике принята четырёхстепенная классификация, отражающая глубину поражения.

Степени I и II считаются поверхностными, IIIА — пограничной, IIIБ и IV — глубокими. Разделение IIIА и IIIБ принципиально для хирургической тактики: поверхностные ожоги заживают самостоятельно, глубокие требуют оперативного восстановления кожного покрова.

¶Изменения кожи в динамике

Сразу после воздействия развивается первичная реакция: гиперемия, отёк, спазм, а затем расширение сосудов микроциркуляторного русла. Повышается проницаемость капилляров, плазма выходит в межклеточное пространство, формируются пузыри. В зоне некроза образуется струп — плотная корка из погибших тканей.

В дальнейшем выделяют три фазы заживления:

• Воспалительная (до 3–5 суток) — очищение раны, миграция лейкоцитов, отторжение нежизнеспособных тканей.
• Пролиферативная (до 2–3 недель) — размножение эпителиальных клеток, рост грануляционной ткани, синтез коллагена.
• Ремоделирования (от нескольких месяцев до года) — созревание рубца, перестройка волокон, уменьшение отёка.

Эпителизация поверхностных ожогов идёт от краёв раны и от сохранившихся фолликулов. При глубоких поражениях самостоятельное восстановление невозможно, и формируется рубец.

¶Рубцы и последствия

Исходом глубокого ожога становится рубец, свойства которого зависят от площади и локализации. Выделяют нормотрофические, гипертрофические и келоидные рубцы. Гипертрофические возвышаются над кожей, но остаются в границах повреждения; келоидные разрастаются за его пределы и склонны к рецидиву. В области рубца отсутствуют волосяные фолликулы, потовые и сальные железы, снижена эластичность, часто нарушена чувствительность. На суставах и в области шеи рубцы вызывают контрактуры, ограничивающие движение.

¶Факторы, влияющие на состояние кожи

Тяжесть изменений определяется не только агентом. Существенное значение имеют:

• возраст (у детей и пожилых кожа тоньше);
• локализация (кожа век, шеи, промежности повреждается быстрее);
• исходное состояние (трофические нарушения, диабет, сосудистые заболевания);
• площадь поражения, оцениваемая по правилу «ладони» или «девяток»;
• наличие сопутствующей ингаляционной травмы.

Площадь и глубина вместе определяют прогноз: при поверхностных ожогах более 10 % и глубоких более 5 % развивается ожоговая болезнь с нарушением функции внутренних органов.

¶Принципы восстановления кожи

Первая помощь направлена на прекращение действия агента и охлаждение тканей. Дальнейшее лечение зависит от глубины: поверхностные ожоги ведут консервативно под повязками, глубокие требуют некрэктомии и аутодермопластики — пересадки собственной кожи пациента. При обширных дефектах применяют культивированные эпителиальные клетки и искусственные заменители кожи. Профилактика рубцов включает компрессионную терапию, силиконовые покрытия и физиотерапию.

¶Особенности при разных видах ожогов

Термические ожоги наиболее распространены и возникают от пламени, горячей жидкости, пара, контакта с раскалёнными предметами. Химические ожоги зависят от природы вещества: кислоты вызывают коагуляционный некроз со струпом, щёлочи — колликвационный, проникающий глубже. Электрические ожоги отличаются точечными входными и выходными отверстиями при глубоком поражении по ходу тока. Лучевые ожоги развиваются отсроченно и плохо заживают из-за повреждения сосудов и стволовых клеток.

Таким образом, кожа при ожоге претерпевает закономерную последовательность изменений — от обратимого воспаления до некроза и рубцевания, а глубина поражения служит главным ориентиром для выбора метода восстановления покрова.