Коксибы — селективные ингибиторы ЦОГ-2¶

Коксибы — группа нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), действие которых основано на избирательном подавлении фермента циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2). В отличие от классических НПВП, одновременно блокирующих обе изоформы фермента — ЦОГ-1 и ЦОГ-2, коксибы воздействуют преимущественно на ЦОГ-2, что снижает риск повреждения слизистой оболочки желудка. Международное непатентованное название представителей группы часто заканчивается на «-коксиб», откуда и произошло обиходное обозначение «коксибы».

¶Механизм действия

Циклооксигеназа — фермент, участвующий в превращении арахидоновой кислоты в простагландины, простациклин и тромбоксан. Существуют две основные изоформы:

• ЦОГ-1 — постоянно присутствует в большинстве тканей, отвечает за защиту слизистой желудка, регуляцию почечного кровотока и агрегацию тромбоцитов.
• ЦОГ-2 — в норме почти не определяется, но синтезируется в ответ на воспаление, боль и повреждение тканей.

Классические НПВП подавляют обе изоформы, из-за чего нарушают защитные функции ЦОГ-1 и вызывают гастропатии, язвы и кровотечения. Коксибы избирательно связываются с ЦОГ-2, блокируя выработку медиаторов воспаления и боли, но почти не затрагивая ЦОГ-1. Селективность оценивают по соотношению концентраций, при которых препарат подавляет ЦОГ-1 и ЦОГ-2.

¶История

Первый коксиб — целекоксиб — был одобрен в США в 1998 году. Вслед за ним появились рофекоксиб и валдекоксиб. Группа быстро стала популярной как «НПВП с щадящим действием на желудок».

Однако в 2004 году рофекоксиб был отозван с рынка: крупные исследования показали повышение риска инфаркта миокарда и инсульта при длительном приёме. Это событие вызвало широкий пересмотр подходов к безопасности всей группы. Валдекоксиб также был снят с продаж в ряде стран. В России и многих других государствах сохранились целекоксиб, эторикоксиб и парекоксиб.

¶Представители группы

¶Применение

Коксибы назначают при:

• остеоартрите и ревматоидном артрите;
• анкилозирующем спондилите;
• острых болях, включая послеоперационные;
• первичной дисменорее;
• подагрическом артрите (в отдельных случаях).

Основное преимущество — меньший риск желудочно-кишечных осложнений по сравнению с неселективными НПВП, что важно для пациентов с язвенным анамнезом. По обезболивающей и противовоспалительной эффективности коксибы сопоставимы с традиционными НПВП.

¶Побочные эффекты и риски

Несмотря на «селективность», коксибы не лишены побочных действий:

• Сердечно-сосудистые риски. Подавление ЦОГ-2 снижает синтез простациклина, обладающего сосудорасширяющим и антиагрегантным действием, что может повышать склонность к тромбозам. Риск особенно значим у пациентов с ишемической болезнью сердца.
• Желудочно-кишечные реакции. Риск ниже, чем у классических НПВП, но полностью не исчезает.
• Почечные эффекты. Возможны задержка жидкости, повышение артериального давления, отёки.
• Аллергические реакции, включая кожные сыпи и реакции гиперчувствительности к сульфонамидам (для целекоксиба).

Коксибы противопоказаны при непереносимости сульфонамидов, тяжёлой сердечной недостаточности, после аортокоронарного шунтирования, при обострении язвенной болезни и в третьем триместре беременности.

¶Место в терапии

После истории с рофекоксибом регуляторы ужесточили требования к коксибам. В инструкциях появились предупреждения о кардиоваскулярных рисках, а назначение ограничили минимально эффективными дозами и короткими курсами. При наличии сердечно-сосудистых факторов риска врачи сопоставляют пользу обезболивания с потенциальным вредом.

Коксибы остаются востребованными у пациентов с высоким риском желудочно-кишечных осложнений, которым не подходят обычные НПВП. Одновременный приём с низкими дозами ацетилсалициловой кислоты может снижать гастропротективный эффект и повышать риск взаимодействий.

¶Отличия от классических НПВП

• Селективность. Коксибы подавляют преимущественно ЦОГ-2.
• Гастропротекция. Реже вызывают язвы и кровотечения.
• Кардиориск. Повышают вероятность тромботических событий сильнее, чем некоторые традиционные НПВП (например, напроксен).
• Стоимость. Как правило, дороже неселективных препаратов.

Выбор между коксибом и обычным НПВП определяется индивидуально: учитываются состояние желудка, сердца, почек, сопутствующие заболевания и принимаемые лекарства. Самостоятельное назначение коксибов недопустимо — все препараты этой группы отпускаются по рецепту.