Кеторол при переломе костей¶

Кеторол — торговое наименование лекарственного препарата на основе кеторолака трометамина, нестероидного противовоспалительного средства (НПВС) с выраженным анальгетическим действием. При переломах костей кеторол применяется как средство симптоматической терапии для купирования острой боли в раннем периоде травмы и после оперативных вмешательств, однако он не влияет на скорость сращения отломков и не устраняет причину боли.

¶Фармакологические свойства

Кеторолак относится к производным гетероарилуксусной кислоты и не является селективным ингибитором циклооксигеназы-2. Его действие основано на неизбирательном угнетении ферментов циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), что снижает синтез простагландинов — медиаторов воспаления и болевой чувствительности. По силе анальгетического эффекта кеторолак сопоставим с некоторыми опиоидными анальгетиками при умеренной и сильной боли, но не действует на опиоидные рецепторы и не вызывает зависимости.

Препарат выпускается в форме таблеток, раствора для внутримышечного и внутривенного введения, а также в виде глазных капель (последняя форма при переломах не применяется). При внутримышечном введении обезболивание наступает через 10–30 минут, при приёме внутрь — через 30–60 минут. Максимальная концентрация в плазме достигается примерно через 0,5–1 час после инъекции.

¶Применение при переломах

Перелом кости сопровождается повреждением надкостницы, мягких тканей и развитием асептического воспаления, что формирует болевой синдром. В первые часы и сутки после травмы боль бывает интенсивной, особенно при нестабильных и множественных переломах, а также в послеоперационном периоде после остеосинтеза.

Кеторол в этих ситуациях используется как:

• средство неотложного обезболивания при поступлении пострадавшего (чаще внутримышечно);
• компонент послеоперационного обезболивания после металлоостеосинтеза, установки штифтов, пластин и аппаратов внешней фиксации;
• препарат для кратковременного купирования боли в амбулаторных условиях при стабильных переломах без смещения.

Кеторолак не является средством базовой терапии перелома: он не ускоряет образование костной мозоли, не влияет на консолидацию отломков и не заменяет иммобилизацию (гипс, ортез, фиксацию спицами или пластинами). Его задача — обезболивание на ограниченный срок.

¶Режим дозирования

Стандартные схемы, приводимые в инструкциях производителей:

Максимальная суточная доза для взрослых обычно ограничивается 90 мг при парентеральном введении и 40 мг при приёме внутрь. Для пациентов старше 65 лет, при массе тела менее 50 кг и при нарушении функции почек дозы снижают. Курс лечения, как правило, не превышает 5 дней — это связано с риском побочных эффектов при более длительном применении.

¶Ограничения и риски

Кеторолак обладает серьёзным профилем нежелательных реакций, что особенно важно при травмах, когда пациент может получать и другие препараты.

Основные риски:

• Желудочно-кишечные кровотечения и язвы — наиболее опасное осложнение; риск возрастает при сочетании с глюкокортикоидами, антикоагулянтами и при длительном приёме.
• Нефротоксичность — снижение почечного кровотока, риск острой почечной недостаточности, особенно при обезвоживании, что нередко встречается у тяжело травмированных пациентов.
• Влияние на гемостаз — угнетение агрегации тромбоцитов, что повышает риск кровотечения при операциях и у пострадавших с политравмой.
• Повышение артериального давления, задержка жидкости.
• Бронхоспазм у лиц с непереносимостью ацетилсалициловой кислоты и другими «аспириновыми» реакциями.

Кеторолак противопоказан при язвенной болезни в обострении, выраженной почечной недостаточности, при беременности (особенно в III триместре), в период грудного вскармливания, детям до 16 лет (для таблетированной формы), при нарушениях свёртываемости крови и повышенной чувствительности к НПВС. Не рекомендуется сочетать его с другими НПВС, поскольку это усиливает токсичность без прироста обезболивания.

¶Место в терапии болевого синдрома

При переломах кеторол обычно рассматривают как препарат «первой линии» для краткосрочного обезболивания в стационаре или при оказании неотложной помощи. При длительной боли после травмы предпочтение отдают более безопасным НПВС (например, ибупрофену, нимесулиду, мелоксикаму) или парацетамолу, а при очень сильной боли — комбинации с опиоидными анальгетиками под контролем врача.

Отдельно учитывают, что некоторые исследования указывают на возможное замедление сращения костей при длительном и бесконтрольном применении НПВС, поскольку простагландины участвуют в репаративных процессах костной ткани. Однозначных данных о клинически значимом влиянии коротких курсов кеторола на консолидацию перелома нет, однако это служит дополнительным аргументом против его длительного приёма.

¶Особенности применения у разных групп

• Пожилые пациенты — выше риск желудочно-кишечных и почечных осложнений, поэтому дозы снижают, а курс укорачивают.
• Пациенты с политравмой и кровопотерей — требуется осторожность из-за влияния на тромбоциты и почки.
• Беременные — применение ограничено; в III триместре препарат противопоказан из-за риска преждевременного закрытия артериального протока у плода.
• Дети — парентеральные формы применяются по строгим показаниям и в расчёте на массу тела; таблетки обычно не назначают до 16 лет.

¶Взаимодействие с другими препаратами

Кеторолак усиливает действие антикоагулянтов (варфарин, гепарины), что повышает риск кровотечений. Совместный приём с диуретиками и ингибиторами АПФ увеличивает нагрузку на почки. Сочетание с другими НПВС, глюкокортикоидами и селективными ингибиторами обратного захвата серотонина повышает вероятность желудочно-кишечных осложнений. При необходимости комбинации с опиоидами дозы подбирает врач, поскольку угнетение дыхания и седация при этом суммируются.

¶Выводы для практики

Кеторол при переломе — эффективное средство быстрого и сильного обезболивания, применяемое коротким курсом в остром периоде травмы и после операций. Он не лечит сам перелом и не ускоряет сращение костей, а его использование ограничено рисками со стороны желудочно-кишечного тракта, почек и системы свёртывания. Назначать препарат должен медицинский работник с учётом характера перелома, сопутствующих заболеваний и принимаемых лекарств.