Изопринозин при цитомегаловирусной инфекции¶

Изопринозин (международное непатентованное наименование — инозин пранобекс) — противовирусный препарат с иммуномодулирующим действием, применяемый в ряде стран, включая Россию, для лечения инфекций, вызванных различными ДНК- и РНК-содержащими вирусами. Одним из направлений его применения является цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ-инфекция) — заболевание, вызываемое цитомегаловирусом (Human betaherpesvirus 5) из семейства герпесвирусов. Отношение к применению изопринозина при цитомегаловирусе неоднозначно: в России и некоторых странах постсоветского пространства препарат включён в клинические рекомендации и назначается при ЦМВ-инфекции, тогда как регуляторные органы США и Западной Европы его не одобряли и не признают доказанной его эффективность.

¶Общие сведения о препарате

Изопринозин представляет собой комплексное соединение, состоящее из инозина (пуринового нуклеозида) и соли 4-ацетамидобензойной кислоты в соотношении 1:3. Выпускается в форме таблеток для приёма внутрь. Механизм действия связывают с несколькими эффектами:

• подавлением синтеза вирусной ДНК и РНК за счёт встраивания производного инозина в нуклеиновые кислоты вируса;
• усилением активности лимфоцитов, в частности Т-хелперов и естественных киллеров;
• повышением продукции интерферона;
• стимуляцией дифференцировки B-лимфоцитов.

Препарат был разработан в Венгрии и с 1970-х годов применяется в клинической практике ряда стран. В России он зарегистрирован как лекарственное средство и отпускается по рецепту.

¶Цитомегаловирус и его лечение

Цитомегаловирус — широко распространённый возбудитель: по разным оценкам, им инфицировано от 40 до 90 % взрослого населения мира. У людей с нормальным иммунитетом первичное заражение обычно протекает бессимптомно или в виде лёгкого гриппоподобного состояния, после чего вирус переходит в латентную форму и пожизненно сохраняется в организме. Клинически значимой ЦМВ-инфекция становится при иммунодефицитах — у реципиентов трансплантатов, пациентов на иммуносупрессивной терапии, при ВИЧ-инфекции, а также при внутриутробном заражении плода.

Основу лечения тяжёлых форм ЦМВ-инфекции составляют противовирусные препараты прямого действия — ганцикловир, валганцикловир, фоскарнет, цидофовир, а также леtermovir в профилактике у трансплантологов. Эти средства имеют доказанную эффективность, но отличаются выраженной токсичностью (угнетение кроветворения, поражение почек).

¶Применение изопринозина при ЦМВ

В России и ряде стран СНГ изопринозин позиционируется как средство для лечения ЦМВ-инфекции, в том числе в составе комплексной терапии. Его назначают при:

• ЦМВ-инфекции у иммунокомпетентных лиц с клиническими проявлениями;
• реактивации вируса у пациентов с ослабленным иммунитетом (как правило, в комбинации с препаратами прямого противовирусного действия);
• профилактике реактивации в отдельных клинических ситуациях.

Стандартные схемы приёма у взрослых предполагают дозировки порядка 50 мг на килограмм массы тела в сутки, разделённые на 3–4 приёма; длительность курса определяется клинической картиной и может составлять от нескольких дней до нескольких недель. У детей доза рассчитывается индивидуально.

¶Доказательная база и критика

Ключевая проблема применения изопринозина при цитомегаловирусе — ограниченная доказательная база. Международные систематические обзоры, в том числе Кокрейновское сотрудничество, не подтвердили клинически значимой эффективности инозина пранобекса при большинстве вирусных инфекций, включая герпесвирусные. Препарат не одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) и Европейским агентством по лекарственным средствам (EMA); в Западной Европе и США он либо не зарегистрирован, либо снят с продажи.

Среди аргументов критиков:

• отсутствие крупных рандомизированных контролируемых исследований с убедительными конечными точками;
• методологическая слабость многих опубликованных работ, преимущественно в странах, где препарат зарегистрирован;
• невозможность прямого сравнения с ганцикловиром и другими стандартными средствами по эффективности;
• риск того, что применение малоэффективного препарата вместо доказанной терапии может ухудшить прогноз при тяжёлой ЦМВ-инфекции.

Сторонники применения указывают на благоприятный профиль безопасности, возможность использования в амбулаторных условиях и наличие национальных клинических рекомендаций. В российских методических рекомендациях изопринозин фигурирует как один из вариантов терапии ЦМВ-инфекции, особенно у иммунокомпетентных пациентов.

¶Безопасность и побочные эффекты

Наиболее частые нежелательные реакции — головная боль, головокружение, тошнота, боли в животе, повышение уровня мочевой кислоты в крови (что требует осторожности при подагре и мочекаменной болезни), транзиторное повышение активности печёночных ферментов. Описаны аллергические реакции. Препарат противопоказан при выраженной почечной недостаточности, гиперурикемии, аутоиммунных заболеваниях в стадии обострения, беременности и в период грудного вскармливания.

¶Место в клинической практике

Таким образом, изопринозин занимает неоднозначное положение в терапии цитомегаловирусной инфекции. В странах, где он зарегистрирован, препарат применяется как один из компонентов лечения, преимущественно при лёгких и среднетяжёлых формах и у иммунокомпетентных пациентов. При тяжёлых и угрожающих жизни формах ЦМВ-инфекции, особенно у иммуносупрессивных больных, международные руководства отдают приоритет препаратам прямого противовирусного действия с доказанной эффективностью. Выбор тактики лечения остаётся за лечащим врачом и зависит от тяжести заболевания, состояния иммунитета пациента и национальных клинических рекомендаций.