Хроническая ишемия нижних конечностей¶

Хроническая ишемия нижних конечностей — это патологическое состояние, обусловленное стойким недостатком кровоснабжения тканей нижних конечностей, которое развивается постепенно и сохраняется длительное время. В основе лежит несоответствие между потребностью мышц и кожи в кислороде и возможностями артериального кровотока. Наиболее частая причина — атеросклеротическое поражение артерий, реже — неспецифический аортоартериит, диабетическая ангиопатия, тромбангиит, фиброзно-мышечная дисплазия и сдавление сосудов извне.

¶Причины и факторы риска

Ключевые факторы риска совпадают с таковыми для системного атеросклероза:

• курение (наиболее значимый фактор);
• сахарный диабет;
• артериальная гипертензия;
• дислипидемия (повышение холестерина и липопротеинов низкой плотности);
• возраст старше 50–60 лет;
• мужской пол;
• отягощённая наследственность.

Патогенез связан с формированием атеросклеротических бляшек в артериях, сужением просвета и снижением перфузионного давления дистальнее места поражения. Компенсаторное коллатеральное кровообращение со временем истощается, и при нарастании стеноза возникает ишемия.

¶Классификация

По выраженности применяется классификация Покровского — Фонтейна, выделяющая четыре стадии:

По локализации поражения различают высокую (подвздошную), бедренно-подколенную и дистальную (берцовую) окклюзию. По течению — стабильную и прогрессирующую форму.

¶Клиническая картина

Основной симптом — перемежающаяся хромота: боль, сжатие или усталость в мышцах голени (реже бедра, ягодиц), возникающие при ходьбе и исчезающие в покое. По мере прогрессирования дистанция безболезненной ходьбы сокращается. На III стадии появляется боль в покое, усиливающаяся в горизонтальном положении и уменьшающаяся при опускании ноги. IV стадия характеризуется трофическими нарушениями: выпадением волос, истончением кожи, сухостью, трещинами, длительно незаживающими язвами, в тяжёлых случаях — гангреной пальцев и стопы.

Объективно выявляются ослабление или отсутствие пульсации на артериях стопы и подколенной артерии, бледность и похолодание кожи, замедление капиллярного ответа, систолический шум над стенозированными сосудами.

¶Диагностика

Диагностика строится на клинической картине и инструментальных методах:

• Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) — отношение систолического давления на лодыжке к давлению на плече; в норме 0,9–1,3, при ишемии ниже 0,9;
• дуплексное сканирование — визуализация стенозов и окклюзий;
• КТ-ангиография и МР-ангиография — уточнение анатомии поражения перед вмешательством;
• рентгеноконтрастная ангиография — «золотой стандарт» при планировании реконструкции.

Дифференциальный диагноз проводят с нейрогенной хромотой (стеноз позвоночного канала), артритами, венозной недостаточностью, диабетической полинейропатией.

¶Лечение

Консервативная терапия включает отказ от курения, контроль гликемии, липидов и давления, антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел), статины, препараты простагландинов при критической ишемии, а также дозированную ходьбу и лечебную физкультуру.

Эндоваскулярные методы — баллонная ангиопластика и стентирование — применяются при локальных стенозах.

Хирургические вмешательства — шунтирование (аортобедренное, бедренно-подколенное), протезирование, эндартерэктомия, при необратимой гангрене — ампутация.

Критическая ишемия (боль в покое, язвы, гангрена) требует срочной реваскуляризации, поскольку без неё риск ампутации в течение года достигает 25 %.

¶Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от стадии, сопутствующих заболеваний и своевременности лечения. Профилактика включает коррекцию факторов риска, регулярную физическую активность, контроль уровня холестерина и глюкозы, отказ от курения. Пациентам с сахарным диабетом и атеросклерозом показан регулярный осмотр сосудистого хирурга и определение ЛПИ.