Гормонозаместительная терапия у женщин после 50 лет¶

Гормонозаместительная терапия (ГЗТ), также называемая менопаузальной гормональной терапией (МГТ), — это метод медикаментозной коррекции симптомов климактерического периода, основанный на введении в организм женщины экзогенных половых гормонов — эстрогенов, прогестагенов или их комбинаций. Применяется преимущественно у женщин в перименопаузе и постменопаузе, чаще всего в возрасте после 50 лет, когда естественная выработка эстрогенов яичниками снижается. Терапия направлена на устранение вазомоторных, психоэмоциональных и урогенитальных расстройств, а также на профилактику отдалённых последствий эстрогенного дефицита — остеопороза и сердечно-сосудистых изменений.

¶Физиологические основания

Менопауза — это стойкое прекращение менструаций вследствие угасания функции яичников; средний возраст наступления — 51 год. Переходный период (перименопауза) может длиться от двух до восьми лет и сопровождается колебаниями уровня эстрогенов, прогестерона и гонадотропинов. Дефицит эстрогенов лежит в основе типичных симптомов: приливов жара, ночной потливости, нарушений сна, раздражительности, сухости слизистых, снижения либидо. В долгосрочной перспективе эстрогенный дефицит ускоряет потерю костной массы и повышает риск ишемической болезни сердца и урогенитальной атрофии.

¶История

Первые препараты конъюгированных эстрогенов появились в США в 1940-х годах. В 1960–1970-е годы ГЗТ пережила период широкого распространения, а затем — волну критики из-за связи с раком эндометрия при монотерапии эстрогенами. В 2002 году были опубликованы результаты крупного исследования Women's Health Initiative (WHI), показавшего повышение риска рака молочной железы, тромбозов и инсультов при комбинированной терапии. Это резко сократило назначение ГЗТ. Последующий пересмотр данных привёл к более дифференцированному подходу: современные рекомендации учитывают возраст женщины, время, прошедшее с начала менопаузы, и индивидуальные факторы риска.

¶Классификация препаратов

Препараты ГЗТ различаются по составу, способу введения и режиму применения.

¶По составу

• Моноэстрогенные — содержат только эстроген (эстрадиол, эстрон, конъюгированные эстрогены). Назначаются женщинам после гистерэктомии.
• Комбинированные эстроген-прогестагенные — обязательны при сохранённой матке для защиты эндометрия от гиперплазии.
• Тиболон — синтетический стероид с эстрогенным, прогестагенным и слабым андрогенным действием.

¶По способу введения

¶По режиму

• Циклический — эстроген ежедневно, прогестаген 10–14 дней в месяц; применяется в перименопаузе.
• Непрерывный — оба компонента ежедневно; используется в постменопаузе.

¶Показания и противопоказания

Основные показания: умеренные и тяжёлые вазомоторные симптомы, нарушения сна, урогенитальная атрофия, профилактика остеопороза при непереносимости других препаратов. Терапия наиболее эффективна, если начата в течение 10 лет после менопаузы или до 60 лет.

Абсолютные противопоказания включают рак молочной железы и эндометрия в анамнезе, недиагностированные кровотечения из половых путей, острые тромбоэмболические состояния, тяжёлые заболевания печени, инфаркт миокарда и инсульт в анамнезе. Относительные противопоказания — миома матки, эндометриоз, гипертония, желчнокаменная болезнь.

¶Риски и критика

Ключевые риски длительной системной терапии: повышение вероятности рака молочной железы (зависит от длительности приёма), венозных тромбоэмболий, инсульта. При трансдермальном введении эстрогенов риск тромбозов существенно ниже. Данные WHI касались преимущественно женщин старше 60 лет и не должны механически переноситься на пациенток 50–59 лет. Критики указывают на недостаток долгосрочных исследований и на то, что польза и риск сильно зависят от индивидуального профиля.

¶Современные подходы

Согласно позициям международных обществ (IMS, NAMS, EMAS), ГЗТ остаётся наиболее эффективным средством лечения вазомоторных симптомов. Рекомендуется назначать минимально эффективную дозу на минимально необходимый срок, ежегодно пересматривать целесообразность продолжения, отдавать предпочтение трансдермальным формам при метаболических рисках. Альтернативы при противопоказаниях: негормональные препараты (СИОЗС, габапентин, клонидин), фитоэстрогены, иглорефлексотерапия, когнитивно-поведенческая терапия. Решение о назначении принимает врач с учётом анамнеза, семейного риска и результатов обследования, включая маммографию и УЗИ органов малого таза.