Энурез: ночное недержание мочи¶

Энурез — расстройство мочеиспускания, при котором непроизвольное выделение мочи происходит во сне или в ситуациях, когда человек не способен контролировать позыв. В медицине термин чаще всего применяется к ночному недержанию мочи у детей, однако расстройство встречается и у взрослых. Энурез не является самостоятельным заболеванием в строгом смысле: это симптом, который может быть связан с незрелостью нервной регуляции, урологическими, неврологическими или эндокринными нарушениями, а также с психологическими факторами.

¶Терминология и классификация

В международной классификации болезней энурез относится к расстройствам мочевыделения и рассматривается отдельно от дневного недержания. Основные формы:

• Ночной энурез — непроизвольное мочеиспускание во время сна. Наиболее распространённая форма, особенно у детей.
• Дневной энурез — непроизвольное выделение мочи в состоянии бодрствования, часто связано с гиперактивным мочевым пузырём.
• Смешанный — сочетание ночной и дневной форм.

По времени возникновения выделяют:

• Первичный энурез — ребёнок никогда не имел устойчивого контроля над мочеиспусканием во сне (примерно 80 % случаев у детей).
• Вторичный энурез — контроль был сформирован не менее чем на полгода, после чего утрачен. Чаще указывает на органическую или психологическую причину.

По наличию сопутствующих симптомов различают моносимптомный энурез (только ночное недержание) и полисимптомный (с учащённым или затруднённым мочеиспусканием, инфекциями, запорами).

¶Распространённость

Ночное недержание мочи — одно из наиболее частых расстройств детского возраста. По данным педиатрических исследований, в возрасте 5 лет энурез отмечается примерно у 15–20 % детей, в 7 лет — у 10 %, в 10 лет — у 5 %, к 15 годам — у 1–2 %. У мальчиков расстройство встречается в 1,5–2 раза чаще, чем у девочек. У взрослых распространённость оценивается в 0,5–2 %; среди них преобладают женщины.

¶Причины и механизмы

Энурез имеет многофакторную природу. Основные механизмы:

• Задержка созревания центральной нервной системы. Контроль над мочеиспусканием формируется по мере миелинизации проводящих путей; у детей с энурезом этот процесс может запаздывать.
• Нарушение циркадного ритма выработки вазопрессина. Ночью у здорового человека повышается секреция антидиуретического гормона, снижающего объём мочи. При энурезе этот подъём может быть недостаточным, что ведёт к ночной полиурии.
• Снижение функциональной ёмкости мочевого пузыря и гиперактивность детрузора.
• Наследственность. Если энурез был у одного из родителей, риск для ребёнка составляет около 40 %; если у обоих — до 70 %.
• Психологические факторы. Стресс, смена обстановки, конфликты в семье чаще провоцируют вторичную форму.
• Органические причины. Инфекции мочевыводящих путей, сахарный диабет, несахарный диабет, эпилепсия, аномалии строения мочевых путей, запоры, апноэ сна.

¶Диагностика

Обследование начинается со сбора анамнеза: частота эпизодов, время, объём выделяемой мочи, наличие дневных симптомов, семейная история. Ведётся дневник мочеиспусканий в течение нескольких дней. Лабораторные исследования включают общий анализ мочи, при необходимости — посев, определение уровня глюкозы. Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря помогает исключить аномалии. Уродинамические исследования и консультации невролога, эндокринолога показаны при подозрении на органическую патологию или при неэффективности лечения.

¶Лечение

Терапия строится поэтапно и зависит от формы и тяжести расстройства.

¶Поведенческие методы

• Ограничение жидкости за 2–3 часа до сна, отказ от кофеинсодержащих напитков.
• Регулярное опорожнение мочевого пузыря перед сном.
• Мотивационная терапия: системы поощрений, «дневники сухих ночей».
• Тренировка мочевого пузыря — постепенное увеличение интервалов между мочеиспусканиями днём.
• Сигнальные устройства (энурезные будильники) — датчик влажности будит ребёнка при начале мочеиспускания; метод считается одним из наиболее эффективных, эффективность достигает 60–70 % при длительном применении.

¶Медикаментозное лечение

• Десмопрессин — синтетический аналог вазопрессина, снижает ночную выработку мочи. Применяется в форме таблеток или спрея.
• Антихолинергические средства (оксибутинин, солифенацин) — при гиперактивном мочевом пузыре.
• Трициклические антидепрессанты (имипрамин) — используются ограниченно из-за побочных эффектов.

¶Психотерапия

При вторичном энурезе, связанном со стрессом, применяются семейная и когнитивно-поведенческая терапия. Важно снять чувство вины и тревожности у ребёнка и родителей.

¶Прогноз

У большинства детей энурез разрешается спонтанно по мере взросления: примерно 15 % случаев прекращаются ежегодно без лечения. При своевременной диагностике и комплексной терапии устойчивое улучшение достигается у 70–80 % пациентов. У взрослых прогноз зависит от устранения основной причины.

¶Социальные аспекты

Энурез может вызывать психологический дискомфорт, снижение самооценки, ограничение социальной активности (поездки, лагеря, ночёвки вне дома). Информирование родителей и педагогов, отказ от наказаний и насмешек — важные условия успешного лечения. В ряде стран существуют специализированные программы поддержки семей.