Атипичный остеомиелит: формы и диагностика¶

Атипичный остеомиелит — группа форм воспалительного поражения костной ткани, при которых клиническая картина, течение или возбудитель отличаются от классического острого гематогенного остеомиелита. Термин не является самостоятельной нозологической единицей в Международной классификации болезней: им объединяют несколько вариантов, требующих особого диагностического подхода. К атипичным относят, в частности, первично-хронические формы (склерозирующий, альбуминозный, атипичный послеоперационный), а также остеомиелиты, вызванные редкими или трудно культивируемыми микроорганизмами.

¶Общее понятие

Классический острый гематогенный остеомиелит развивается бурно: высокая температура, выраженный болевой синдром, отёк, лейкоцитоз, гнойное расплавление тканей. Атипичные формы протекают стёрто, под маской других заболеваний, либо приобретают затяжное, малосимптомное течение. Именно поэтому их диагностика часто запаздывает, а заболевание выявляется уже на стадии деструкции кости или формирования секвестров.

Причины атипичности разнородны: особенности иммунного ответа, низкая вирулентность возбудителя, предшествующая антибактериальная терапия, наличие имплантатов и металлоконструкций, а также локализация процесса в труднодоступных для осмотра участках.

¶Первично-хронические формы

¶Склерозирующий остеомиелит (форма Гарре)

Характеризуется преобладанием продуктивного воспаления: костномозговой канал склерозируется, надкостница утолщается, гнойное расплавление выражено слабо. Клинически проявляется тупыми болями в сегменте, умеренным отёком, иногда деформацией. Рентгенологически определяется очаговый или диффузный склероз, сужение костномозгового канала. Заболевание чаще встречается у детей и подростков, нередко в диафизе длинных трубчатых костей.

¶Альбуминозный остеомиелит (форма Оллье)

Редкая форма, при которой в кости формируется ограниченная полость, заполненная серозно-слизистым или белковым экссудатом без гноя. Возбудитель нередко представлен маловирулентными стафилококками. Течение длительное, малосимптомное, с периодическими обострениями. Диагноз устанавливается преимущественно по данным визуализации и результатам пункции.

¶Атипичный послеоперационный остеомиелит

Развивается после операций на костях, эндопротезирования, остеосинтеза. Связан с образованием биоплёнок на поверхности имплантатов, что снижает эффективность антибиотиков и ослабляет местные симптомы воспаления. Может проявляться лишь умеренной болью, нестабильностью конструкции или периодическим отделяемым из свища.

¶Редкие возбудители

Часть атипичных форм обусловлена микроорганизмами, которые редко вызывают классический гематогенный остеомиелит:

• анаэробы (в том числе при укусах и диабетической стопе);
• микобактерии (туберкулёзный остеомиелит, атипичные микобактериозы);
• грибы (кандидозный, аспергиллёзный остеомиелит у иммунокомпрометированных пациентов);
• бруцеллы, сальмонеллы, бartonеллы;
• Kingella kingae у детей раннего возраста.

Для таких форм характерны стёртая клиника, отрицательные результаты рутинного посева и необходимость молекулярно-генетических методов идентификации возбудителя.

¶Диагностика

Ключевая задача — заподозрить остеомиелит при нехарактерной картине. Применяются:

Лабораторные маркеры (СОЭ, С-реактивный белок, прокальцитонин) могут быть слабо изменены, что затрудняет оценку активности процесса.

¶Лечение

Подход комплексный и включает хирургическую санацию очага (некрэктомия, удаление секвестров и инфицированных имплантатов), дренирование и длительную антибактериальную терапию с учётом чувствительности возбудителя. При биоплёночных процессах рассматривается замена или удаление металлоконструкции. В ряде случаев применяются методы локальной доставки антибиотиков (костные цементы, спейсеры). Прогноз зависит от своевременности диагностики и полноты санации.

¶Значение

Атипичный остеомиелит остаётся диагностически трудной группой заболеваний: отсутствие яркой симптоматики приводит к позднему обращению и хронизации процесса. Настороженность врачей, раннее применение визуализации и микробиологической верификации, включая молекулярные методы, определяют успех лечения и сохранение функции поражённого сегмента.