Антиретровирусная терапия ВИЧ-инфекции¶

Антиретровирусная терапия — метод лечения ВИЧ-инфекции, основанный на применении лекарственных препаратов, подавляющих репликацию вируса иммунодефицита человека в организме. Класс таких препаратов называют антиретровирусными средствами (АРВ). Полностью излечить ВИЧ-инфекцию современными методами невозможно: вирус встраивается в геном клеток-хозяев и сохраняется в них пожизненно. Однако правильно подобранная терапия позволяет снизить вирусную нагрузку до неопределяемого уровня, восстановить работу иммунной системы и предотвратить развитие СПИДа.

¶Механизм действия

ВИЧ относится к семейству ретровирусов. Его жизненный цикл включает несколько последовательных этапов, каждый из которых может быть мишенью для лекарств:

1. Прикрепление вируса к рецепторам клетки-мишени (CD4-лимфоцита) и проникновение внутрь.
2. Обратная транскрипция — синтез ДНК на матрице вирусной РНК.
3. Встраивание вирусной ДНК в геном клетки-хозяина с помощью фермента интегразы.
4. Транскрипция и синтез вирусных белков.
5. Сборка новых вирусных частиц и их выход из клетки с участием протеазы.

Подавление любого из этих этапов блокирует размножение вируса. Поскольку вирус мутирует быстро, монотерапия одним препаратом приводит к быстрому формированию устойчивости, поэтому применяют комбинации из нескольких средств.

¶Классы препаратов

Первым антиретровирусным препаратом стал зидовудин, одобренный в США в 1987 году. В 1990-х годах появились ингибиторы протеазы, что позволило перейти к комбинированным схемам. С середины 2000-х годов стандартом стали препараты с высокой эффективностью и удобным режимом приёма, включая таблетки «все в одной» — комбинации из двух-трёх действующих веществ в одной таблетке, принимаемой раз в сутки.

¶Схемы лечения

Современная стандартная схема первой линии обычно включает два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы (чаще всего тенофовир и ламивудин или эмтрицитабин) плюс третий препарат из класса ингибиторов интегразы либо ННИОТ. Такая комбинация обозначается аббревиатурой АРТ (антиретровирусная терапия).

Ключевые принципы:

• Комбинированность — не менее трёх действующих веществ из разных классов для предотвращения резистентности.
• Непрерывность — приём препаратов без пропусков на протяжении всей жизни.
• Индивидуальный подбор — с учётом сопутствующих заболеваний, беременности, лекарственных взаимодействий и результатов теста на устойчивость.
• Мониторинг — регулярный контроль вирусной нагрузки и числа CD4-лимфоцитов.

Цель терапии — достижение неопределяемой вирусной нагрузки (менее 50 копий РНК ВИЧ на миллилитр крови), что обычно происходит в течение 3–6 месяцев после начала лечения.

¶Профилактическое применение

Антиретровирусные препараты применяются не только для лечения, но и для профилактики:

• Постконтактная профилактика (ПКП) — короткий курс (28 дней) после возможного контакта с вирусом, например при травме медработника или незащищённом половом акте.
• Предконтактная профилактика (ПрКП) — регулярный приём препаратов ВИЧ-отрицательными людьми из групп повышенного риска.
• Профилактика вертикальной передачи — назначение АРТ беременным с ВИЧ позволяет снизить риск передачи вируса ребёнку с 20–40 % до менее 1 %.

¶Побочные эффекты и ограничения

Антиретровирусные препараты могут вызывать нежелательные реакции: тошноту, головную боль, нарушения работы почек и печени, изменения липидного обмена, снижение плотности костной ткани. Современные средства переносятся лучше, чем препараты ранних поколений, однако требуют врачебного контроля.

Основные ограничения терапии — пожизненный характер приёма, риск формирования лекарственной устойчивости при нарушении режима и высокая стоимость лечения. Доступность АРВ-препаратов в разных странах существенно различается; в ряде государств с высокой распространённостью ВИЧ лечение обеспечивается за счёт государственных программ и международных фондов.

¶Значение

Внедрение комбинированной антиретровирусной терапии в середине 1990-х годов радикально изменило прогноз для людей с ВИЧ: смертность от СПИДа в странах с доступом к лечению снизилась в несколько раз, а ВИЧ-инфекция превратилась из смертельного заболевания в хроническое управляемое состояние. Достижение неопределяемой вирусной нагрузки означает также, что человек не передаёт вирус половым путём — этот принцип известен как «неопределяемый = непередаваемый».