Вакциноассоциированный паралитический полиомиелит: причины и риски¶

Вакциноассоциированный паралитический полиомиелит — редкое осложнение, возникающее после применения живых оральных полиомиелитных вакцин (ОПВ), содержащих ослабленные (аттенуированные) штаммы вируса полиомиелита. Заболевание проявляется вялыми парезами и параличами, клинически неотличимыми от паралитического полиомиелита, вызванного «диким» вирусом. В международной литературе используется термин VAPP (Vaccine-Associated Paralytic Poliomyelitis).

¶Этиология и механизм

Возбудители — аттенуированные штаммы полиовирусов типов 1, 2 и 3 (штаммы Сэбина), входящие в состав ОПВ. Ослабление вирулентности достигается за счёт мутаций, снижающих нейротропность. Однако в организме вакцинированного возможна реверсия (возврат) вирулентных свойств: вакцинный вирус размножается в кишечнике, где под давлением отбора накапливает мутации, восстанавливающие способность поражать мотонейроны. Результат — вакцинный вирус, способный вызывать паралич.

Различают два механизма:

• VAPP у реципиента — паралич развивается у самого привитого, обычно в срок от 4 до 30 дней после приёма ОПВ.
• VAPP у контактного — паралич возникает у непривитого человека, контактировавшего с вакцинированным, инкубационный период удлиняется (до 60 дней и более).

¶Причины и факторы риска

Ключевые факторы, повышающие вероятность осложнения:

Особую группу составляют пациенты с первичными иммунодефицитами, у которых вакцинный вирус длительно персистирует в кишечнике, накапливая мутации и превращаясь в вакцинородственный полиовирус (VDPV). Такие вирусы способны распространяться и вызывать вспышки в популяциях с низким охватом вакцинацией.

¶Эпидемиология и статистика

Частота VAPP у реципиентов оценивается примерно в 1 случай на 2,4–3,3 млн введённых доз (по данным разных стран), при первом введении риск выше. Для контактных случаев показатель ниже. В странах, отказавшихся от ОПВ в пользу инактивированной вакцины (ИПВ), VAPP как нозологическая форма исчезает, поскольку ИПВ не содержит живого вируса и не способна вызывать реверсию.

¶Клиническая картина

Симптомы соответствуют классическому паралитическому полиомиелиту: лихорадка, менингеальные явления, затем асимметричные вялые парезы, преимущественно проксимальных отделов конечностей, с быстрым развитием в течение нескольких дней. Остаточные явления — стойкие парезы, атрофия мышц, деформации. Летальность при бульбарных формах связана с поражением дыхательной мускулатуры.

¶Диагностика

Диагноз устанавливают на основании:

• эпидемиологического анамнеза (сроки после вакцинации);
• клинической картины острого вялого паралича;
• вирусологического исследования (выделение полиовируса из фекалий с последующим секвенированием для отличия вакцинного штамма от дикого);
• исключения других причин (синдром Гийена — Барре, энтеровирусные инфекции, травмы).

¶Профилактика и значение

Основной способ предупреждения — переход на схему с использованием ИПВ, не дающей VAPP. Многие страны сначала вводят ИПВ, а затем, при необходимости, ОПВ. Глобальная инициатива по ликвидации полиомиелита предусматривает поэтапный отказ от ОПВ; после изъятия штамма типа 2 из состава вакцин резко снизилась частота связанных с ним случаев. Для пациентов с иммунодефицитами ОПВ противопоказана.

VAPP остаётся важным аргументом в дискуссиях о выборе вакцинных препаратов и иллюстрирует фундаментальный компромисс: живые вакцины обеспечивают более стойкий местный иммунитет, но несут небольшой остаточный риск.