Твёрдый шанкр при сифилисе¶

Твёрдый шанкр (первичная сифилома) — это первичное проявление сифилиса, образующееся в месте внедрения возбудителя — бледной трепонемы (Treponema pallidum) — в кожу или слизистую оболочку. Представляет собой безболезненную язву округлой или овальной формы с плотным основанием и гладкими краями, которая развивается через 3–4 недели после заражения и самопроизвольно заживает даже без лечения. Шанкр является ключевым клиническим признаком первичного периода сифилиса и служит важным ориентиром для диагностики.

¶Общая характеристика

Термин «шанкр» происходит от французского chancre (язва). Твёрдый шанкр называют также первичной сифиломой, или эрозивным/язвенным шанкром в зависимости от глубины поражения. Его главная особенность — плотноэластическая консистенция основания, обусловленная воспалительным инфильтратом вокруг сосуда, что и дало название «твёрдый» (в отличие от мягкого шанкра — проявления венерической язвы, вызываемой другими возбудителями).

Шанкр развивается в среднем через 21 день после контакта (инкубационный период колеблется от 10 до 90 дней). Он локализуется преимущественно на половых органах, но может возникать и в других местах, куда попала трепонема.

¶Клинические признаки

Типичный твёрдый шанкр имеет следующие характеристики:

• Форма и размеры — округлая или овальная, диаметр от 3–5 мм до 1–2 см.
• Края — ровные, плотные, слегка возвышающиеся над поверхностью.
• Дно — гладкое, блестящее, мясо-красного цвета, покрытое скудным серозным отделяемым.
• Консистенция — плотноэластическая («хрящевидная») при пальпации.
• Болезненность — отсутствует, что отличает его от большинства других язвенных поражений.
• Отсутствие признаков острого воспаления — нет выраженной гиперемии по периферии, нет гнойного отделяемого.

Через несколько дней после появления шанкра развивается регионарный лимфаденит — увеличение и уплотнение ближайших лимфатических узлов, также безболезненное. Это состояние называют регионарным склераденитом.

¶Локализация

У мужчин шанкр чаще всего располагается на головке полового члена, в венечной борозде, на крайней плоти. У женщин — на больших и малых половых губах, в области клитора, шейки матки, реже во влагалище. Внеполовые локализации включают:

• область заднего прохода и прямой кишки;
• слизистую оболочку рта, губы, язык, миндалины;
• кожу пальцев рук (у медицинских работников), молочных желёз, живота.

Внеполовые шанкры нередко диагностируются позже, так как не вызывают настороженности у пациента.

¶Атипичные формы

Помимо классического, выделяют несколько атипичных разновидностей первичной сифиломы:

Атипичные формы затрудняют диагностику и требуют лабораторного подтверждения.

¶Осложнения

При присоединении вторичной бактериальной инфекции шанкр может нагнаиваться, становиться болезненным, покрываться гнойным отделяемым. Возможны фимоз и парафимоз у мужчин, а также баланопостит. У некоторых пациентов развивается гангренизация или фагеденизм (прогрессирующее разрушение тканей). Осложнения чаще возникают при несоблюдении гигиены и самолечении.

¶Диагностика

Диагностика твёрдого шанкра включает:

• Клинический осмотр с оценкой плотности основания и регионарных лимфоузлов.
• Тёмнопольную микроскопию отделяемого язвы — основной метод обнаружения бледной трепонемы.
• Серологические реакции (реакция Вассермана, ИФА, РПГА, РИБТ) — на ранних сроках могут быть ещё отрицательными, поэтому их повторяют через 2–3 недели.
• ПЦР для выявления ДНК возбудителя.

Дифференциальную диагностику проводят с мягким шанкром, герпетической язвой, шанкриформной пиодермией, травматическими эрозиями и злокачественными новообразованиями.

¶Лечение и прогноз

Твёрдый шанкр заживает самостоятельно в течение 3–6 недель даже без терапии, оставляя небольшой рубец или пигментное пятно. Однако исчезновение язвы не означает выздоровления: без лечения заболевание переходит во вторичный период с системными проявлениями. Специфическая терапия (препараты пенициллина) ускоряет заживление и прерывает дальнейшее развитие инфекции. Лечение назначает врач-дерматовенеролог; самолечение недопустимо.

¶Профилактика

Профилактика сифилиса включает использование барьерных средств защиты, раннее обращение к врачу при появлении язв, обследование половых партнёров и лабораторный контроль. Своевременное выявление твёрдого шанкра позволяет начать лечение на ранней стадии и предотвратить передачу инфекции.