Цитомегаловирусная инфекция и её лечение¶

Цитомегаловирусная инфекция — антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое цитомегаловирусом (ЦМВ, Human betaherpesvirus 5), относящимся к семейству Herpesviridae, подсемейству Betaherpesvirinae. Вирус распространён повсеместно: по данным серологических исследований, антитела к нему обнаруживаются у 40–100 % взрослого населения в зависимости от региона и социально-экономических условий. У людей с нормальным иммунитетом инфекция в большинстве случаев протекает бессимптомно или в виде лёгкого гриппоподобного состояния и не требует специфического лечения. Терапия необходима при тяжёлых формах, у иммунодефицитных пациентов, у беременных при первичной инфекции и у новорождённых с врождённой ЦМВ-инфекцией.

¶Общие принципы лечения

Противовирусная терапия цитомегаловирусной инфекции имеет ряд особенностей, отличающих её от лечения других герпесвирусных заболеваний:

• Препараты не элиминируют вирус полностью, а подавляют его репликацию; вирус сохраняется в организме пожизненно в латентном состоянии.
• Лечение показано не при факте обнаружения вируса, а при клинически значимой инфекции (ЦМВ-болезни), подтверждённой лабораторно.
• Длительность курса определяется клинической картиной, а не фиксированными сроками.
• Самолечение недопустимо: все применяемые препараты обладают выраженной токсичностью и отпускаются по рецепту.

Бессимптомное носительство и латентная инфекция у иммунокомпетентных лиц противовирусной терапии не требуют.

¶Противовирусные препараты

¶Ганцикловир

Ганцикловир — синтетический аналог нуклеозида гуанозина, основной препарат для лечения ЦМВ-инфекции. После фосфорилирования вирусной протеинкиназой UL97 превращается в активную форму, которая ингибирует вирусную ДНК-полимеразу и блокирует синтез вирусной ДНК. Применяется внутривенно (при тяжёлых формах) и перорально (при поддерживающей терапии). Основные побочные эффекты — нейтропения, тромбоцитопения, анемия, нарушение функции почек. Валганцикловир — пероральный пролекарство ганцикловира с лучшей биодоступностью, применяется при менее тяжёлых формах и для профилактики.

¶Фоскарнет

Фоскарнет натрия — пирофосфатный аналог, ингибирующий вирусную ДНК-полимеразу и не требующий фосфорилирования вирусными киназами. Используется при непереносимости или неэффективности ганцикловира, а также при резистентных штаммах. Вводится внутривенно; характерные побочные эффекты — нефротоксичность и электролитные нарушения (гипокальциемия, гипомагниемия).

¶Цидофовир

Цидофовир — ациклический нуклеотидфосфонат с широким спектром действия против ДНК-вирусов. Применяется внутривенно, в том числе при резистентности к ганцикловиру и фоскарнету. Обладает выраженной нефротоксичностью, требует гидратации и контроля функции почек.

¶Другие препараты

При резистентных формах применяются марибавир (ингибитор комплекса терминазы, используется преимущественно при трансплантации) и леflunomid в экспериментальных схемах. Летermovir применяется главным образом для профилактики у реципиентов трансплантатов, а не для лечения активной инфекции.

¶Лечение в зависимости от клинической ситуации

¶Симптоматическая и поддерживающая терапия

Помимо этиотропного лечения, применяются:

• инфузионная терапия и коррекция электролитных нарушений;
• гемостимуляторы (гранулоцитарный колониестимулирующий фактор) при нейтропении, вызванной ганцикловиром;
• противорвотные и обезболивающие средства;
• при ЦМВ-ретините — лазерная коагуляция и хирургическое лечение отслойки сетчатки;
• при поражении желудочно-кишечного тракта — нутритивная поддержка.

¶Профилактика и мониторинг

У иммунодефицитных пациентов и реципиентов трансплантатов проводится профилактика: превентивная терапия валганцикловиром или ганцикловиром, а также «упреждающая» терапия при появлении вируса в крови до развития симптомов. Регулярно контролируются вирусная нагрузка (методом ПЦР), общий анализ крови, креатинин, печёночные ферменты. При длительной терапии возможна резистентность вируса, что требует смены препарата и определения мутаций в генах UL97 и UL54.

¶Особенности и ограничения

Противовирусные препараты против ЦМВ не устраняют вирус из организма и не предотвращают рецидивы при сохранении иммунодефицита. Эффективность лечения зависит от своевременного начала, состояния иммунной системы и приверженности терапии. Вакцина против цитомегаловируса на 2024 год не зарегистрирована; разработки ведутся в нескольких направлениях. Профилактика у беременных включает гигиенические меры (мытьё рук после контакта с детскими выделениями), поскольку основной путь передачи — через слюну и мочу детей раннего возраста.