Цисатракурия безилат — миорелаксант¶

Цисатракурия безилат — синтетический недеполяризующий миорелаксант центрального действия, применяемый в анестезиологии для обеспечения мышечной релаксации при хирургических вмешательствах и искусственной вентиляции лёгких. Относится к группе бензилизохинолиновых производных и является одним из немногих миорелаксантов, метаболизирующихся преимущественно вне печени и почек — за счёт неспецифического плазменного холинэстеразного гидролиза и органонезависимого элиминирования. Международное непатентованное наименование — цисатракурия безилат (cisatracurium besilate); торговые названия включают «Нимбекс» и ряд дженериков. В клинической практике используется в виде раствора для внутривенного введения.

¶Химическая структура и механизм действия

Цисатракурия безилат представляет собой бис-четвертичное аммониевое соединение — один из десяти стереоизомеров, входящих в состав атракурия безилата. Цисатракурий является цис-цис-изомером и составляет около 15 % исходной смеси атракурия, однако обладает примерно втрое большей миорелаксирующей активностью по сравнению с ней. Именно это позволило выделить его в отдельный препарат: меньшая доза обеспечивает сопоставимый эффект при сниженной частоте побочных реакций.

Механизм действия — конкурентный антагонизм к никотиновым ацетилхолиновым рецепторам постсинаптической мембраны нервно-мышечного синапса. Связываясь с рецептором, препарат блокирует деполяризующее действие ацетилхолина, вследствие чего потенциал концевой пластинки не достигает порога возбуждения и мышечное волокно не сокращается. Блок является недеполяризующим (неконкурентным по типу взаимодействия с ацетилхолином) и устраняется ингибиторами ацетилхолинэстеразы (неостигмин, эдрофоний) либо спонтанно по мере снижения концентрации препарата в плазме.

¶Фармакокинетика

Ключевая особенность цисатракурия — органонезависимый путь элиминации. Препарат метаболизируется двумя основными механизмами:

• Гофмановская элиминация — спонтанный, неферментативный распад молекулы при физиологических значениях pH и температуры тела, не зависящий от функции печени и почек.
• Гидролиз неспецифическими плазменными эстеразами — дополнительный путь, также не связанный с активностью ацетилхолинэстеразы.

Такая фармакокинетика обеспечивает предсказуемое прекращение эффекта даже у пациентов с печёночной или почечной недостаточностью, а также у пожилых больных. Период полувыведения составляет около 22–29 минут. Метаболиты — laudanosin и его производные — выводятся преимущественно почками; laudanosin обладает слабой центральной возбуждающей активностью, однако в терапевтических концентрациях клинически значимого эффекта обычно не оказывает.

¶Применение

Цисатракурия безилат применяется в анестезиологии для:

• интубации трахеи при общей анестезии;
• поддержания мышечной релаксации во время операций;
• обеспечения синхронизации пациента с аппаратом ИВЛ в отделениях интенсивной терапии;
• проведения процедур, требующих полного обездвиживания (например, некоторые эндоскопические и диагностические манипуляции).

Дозируется по эффекту с использованием нейромышечного мониторинга (TOF-стимуляция). Стандартная интубационная доза — около 0,15 мг/кг, поддерживающие болюсы — 0,03 мг/кг; возможна непрерывная инфузия. Эффект развивается в течение 2–3 минут и длится 30–60 минут в зависимости от дозы.

¶Преимущества и особенности

По сравнению с атракурием цисатракурий реже вызывает высвобождение гистамина, что снижает риск артериальной гипотензии, тахикардии и бронхоспазма. Отсутствие зависимости элиминации от функции печени и почек делает его удобным у тяжёлых пациентов и при длительных инфузиях в реанимации. Препарат не кумулирует при повторном введении в умеренных дозах.

¶Побочные эффекты и ограничения

К возможным нежелательным реакциям относятся:

• гипотензия и брадикардия (реже, чем у атракурия);
• кожная сыпь, покраснение, редко — анальфилактоидные реакции;
• при передозировке — длительная мышечная слабость и необходимость продлённой ИВЛ;
• остаточная нейромышечная блокада при недостаточной реверсии.

Реверсия (восстановление) блокады достигается введением ингибиторов ацетилхолинэстеразы, а также специфического агента — сугаммадекса, хотя для цисатракурия эффективность сугаммадекса изучена в меньшей степени, чем для рокурония и векурония.

¶История и место в клинической практике

Цисатракурий был выделен как очищенный изомер и внедрён в клиническую практику в 1990-х годах. Он стал альтернативой атракурию, применение которого ограничивалось риском гистаминовых реакций и накоплением laudanosina при длительных инфузиях. В современных рекомендациях цисатракурий рассматривается как препарат выбора у пациентов с почечной и печёночной недостаточностью, а также при необходимости длительной миоплегии в отделениях реанимации.

Препарат включён в перечни жизненно необходимых лекарственных средств ряда стран и выпускается в форме раствора для инъекций с концентрацией 2 мг/мл и 5 мг/мл. Хранение требует соблюдения температурного режима (обычно 2–8 °C), что связано с химической нестабильностью соединения при повышенных температурах.

¶Безопасность и взаимодействия

Усиление эффекта наблюдается при совместном применении с ингаляционными анестетиками, антибиотиками-аминогликозидами, магния сульфатом, блокаторами кальциевых каналов. Ослабление — при приёме фенитоина, карбамазепина, теофиллина. Совместимость с растворами для инфузий ограничена: препарат не следует смешивать со щелочными растворами (например, тиопенталом), так как это ускоряет его распад.

Таким образом, цисатракурия безилат занимает устойчивое место в арсенале анестезиолога-реаниматолога как предсказуемый миорелаксант с органонезависимой элиминацией и благоприятным профилем безопасности.