Суксаметония йодид как миорелаксант¶

Суксаметония йодид — лекарственное средство из группы недеполяризующих мышечных релаксантов, точнее — единственный широко применяемый в клинической практике деполяризующий миорелаксант. По химическому строению представляет собой бис-четвертичное аммониевое соединение, дийодид сложного эфира сукцинилхолина и диметилэтаноламина. В медицинской литературе и практике известен также под названиями суксаметоний, сукцинилхолин, листенон, дитилин. Применяется преимущественно в анестезиологии для кратковременного расслабления скелетной мускулатуры, в первую очередь при интубации трахеи и проведении кратких хирургических вмешательств.

¶Химическое строение и свойства

Суксаметония йодид — белый или почти белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде, малорастворимый в спирте. Молекулярная масса составляет около 486,4 г/моль. Молекула построена из двух остатков ацетилхолина, соединённых через метиленовые группы янтарной кислоты, что и определяет двойное название — «сукцинилхолин». Именно это структурное сходство с ацетилхолином объясняет механизм действия препарата.

Растворы для инъекций готовят ex tempore или выпускают в виде готовых стерильных форм; водные растворы неустойчивы при хранении, особенно в щелочной среде, и требуют соблюдения температурного режима. Йодид-ион в составе обеспечивает растворимость и диссоциацию соединения в водной среде.

¶Механизм действия

Суксаметоний относится к деполяризующим миорелаксантам. Он связывается с Н-холинорецепторами постсинаптической мембраны нервно-мышечного синапса и вызывает стойкую деполяризацию, которая не сопровождается восстановлением потенциала покоя. В отличие от недеполяризующих релаксантов, препарат не блокирует рецептор, а имитирует действие ацетилхолина, но разрушается значительно медленнее.

Результатом становится фибрилляция мышечных волокон — начальные подёргивания, сменяющиеся полным расслаблением мышц. Эффект развивается в течение 30–60 секунд после внутривенного введения и длится обычно 5–10 минут, что делает препарат удобным для коротких манипуляций.

Разрушение суксаметония происходит в плазме крови под действием псевдохолинэстеразы (бутирилхолинэстеразы) на холин и янтарную кислоту. Скорость метаболизма индивидуальна и зависит от активности фермента, что определяет вариабельность длительности действия у разных пациентов.

¶Применение в медицине

Основные показания к применению:

• интубация трахеи при вводном наркозе, особенно при риске регургитации желудочного содержимого (препарат обеспечивает быстрое и полное расслабление мышц гортани);
• кратковременные хирургические вмешательства и диагностические процедуры, требующие миорелаксации (например, эндоскопия, вправление вывихов, репозиция отломков);
• купирование судорог при столкновении с некоторыми судорожными состояниями, устойчивыми к другим средствам;
• обеспечение условий для искусственной вентиляции лёгких в неотложных ситуациях.

Препарат вводят внутривенно струйно, реже — внутримышечно. Дозировка подбирается индивидуально с учётом массы тела, возраста и состояния пациента.

¶Побочные эффекты и осложнения

Суксаметоний — препарат с широким спектром нежелательных реакций, что ограничивает его применение.

• Мышечные боли после пробуждения — наиболее частая жалоба, особенно у молодых пациентов и при амбулаторных вмешательствах.
• Гиперкалиемия — опасное осложнение при ожогах, травмах, денервационных синдромах, длительной иммобилизации; может привести к нарушениям сердечного ритма.
• Злокачественная гипертермия — редкое, но потенциально летальное наследственное осложнение, связанное с нарушением кальциевого обмена в мышечных клетках.
• Повышение внутриглазного и внутрижелудочного давления, что учитывают при офтальмологических операциях и у пациентов с риском аспирации.
• Брадикардия, особенно у детей при повторном введении.
• Пролонгированная миорелаксация при генетически обусловленном дефиците псевдохолинэстеразы или при взаимодействии с некоторыми лекарствами.

Противопоказания включают гиперкалиемию, склонность к злокачественной гипертермии, тяжёлые ожоги давностью более нескольких суток, денервационные состояния, миопатии, а также повышенную чувствительность к компонентам.

¶Взаимодействие с другими препаратами

Действие суксаметония усиливают ингаляционные анестетики (особенно галотан), антибиотики группы аминогликозидов, магния сульфат, некоторые противоаритмические средства. Ослабляют эффект — ингибиторы холинэстеразы, применяемые при миастении. Одновременное использование с препаратами, угнетающими псевдохолинэстеразу, удлиняет миорелаксацию.

¶История и место в практике

Сукцинилхолин был введён в клиническую практику в начале 1950-х годов и быстро занял нишу препарата для быстрой интубации. Долгое время он оставался практически безальтернативным средством для этой цели. В конце XX — начале XXI века в связи с накоплением данных о побочных эффектах и появлением недеполяризующих релаксантов с быстрым началом действия (рокурония бромид, векурония бромид в высоких дозах) интерес к суксаметонию несколько снизился. Тем не менее в неотложной анестезиологии, при трудных дыхательных путях и в условиях ограниченных ресурсов он сохраняет значение.

Препарат включён в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов ряда стран, в том числе в клинические рекомендации по анестезиологии. Выпускается в виде растворов для инъекций различной концентрации.

¶Особые указания

Перед применением необходимо собрать анамнез на предмет наследственных заболеваний мышечной системы и реакций на анестезию. При подозрении на дефицит псевдохолинэстеразы требуется особая осторожность, а при развитии пролонгированной блокады — продлённая искусственная вентиляция лёгких до восстановления самостоятельного дыхания. Готовность к купированию злокачественной гипертермии (наличие дантролена) считается обязательным условием безопасности при использовании деполяризующих миорелаксантов.