Сифилитические шанкры и первичный сифилис¶

Сифилитический шанкр (твёрдый шанкр, первичная сифилома) — это безболезненное язвенное образование, возникающее в месте внедрения бледной трепонемы (Treponema pallidum) и являющееся основным клиническим проявлением первичного периода сифилиса. Шанкр формируется через 3–4 недели после заражения и представляет собой эрозию или язву с плотным инфильтрированным основанием и гладкими ровными краями. Термин «шанкр» происходит от французского chancre (язва), а определение «твёрдый» отражает характерную плотноэластическую консистенцию дна дефекта, обусловленную воспалительным инфильтратом.

¶Общая характеристика

Шанкр — первый видимый признак сифилитической инфекции. Он локализуется в точке первичного проникновения возбудителя: на половых органах, в перианальной области, на слизистой рта, реже — на других участках кожи. Образование обычно единичное, но встречаются и множественные шанкры, что чаще наблюдается при одновременном заражении в нескольких местах.

Ключевые признаки типичного шанкра:

• округлая или овальная форма;
• размеры от нескольких миллиметров до 1–2 см;
• ровные, слегка возвышающиеся края;
• гладкое дно ярко-красного или мясо-красного цвета;
• плотноэластическая консистенция основания;
• отсутствие болезненности при пальпации;
• скудное серозное отделяемое;
• отсутствие признаков острого гнойного воспаления.

Именно безболезненность и плотность основания отличают сифилитический шанкр от мягкого шанкра (шанкроида), вызываемого Haemophilus ducreyi, при котором язва болезненна и имеет мягкое дно.

¶Локализация

У мужчин шанкр чаще всего располагается на головке полового члена, в венечной борозде, на крайней плоти или уздечке. У женщин — на больших и малых половых губах, в области клитора, влагалища или шейки матки. Экстрагенитальные шанкры встречаются на губах, языке, миндалинах, в области заднего прохода, на пальцах рук. Локализация во рту и на пальцах нередко затрудняет диагностику, поскольку такие образования легко принять за травматические дефекты или герпетические высыпания.

¶Разновидности

Помимо классического твёрдого шанкра, выделяют атипичные формы:

Отдельно рассматривают индуративный отёк — плотное увеличение тканей без образования язвы, чаще в области крайней плоти или больших половых губ.

¶Динамика развития

Шанкр проходит несколько стадий. Сначала появляется небольшое красное пятно (розеола), затем — папула, которая эрозируется или изъязвляется. Через 1–2 недели после формирования шанкра развивается регионарный лимфаденит: лимфатические узлы, ближайшие к месту поражения, увеличиваются, оставаясь плотными, безболезненными и не спаянными с кожей. Это состояние называют регионарным склераденитом; при локализации шанкра на половых органах увеличиваются паховые узлы.

Даже без лечения шанкр заживает самостоятельно в течение 3–6 недель, оставляя небольшой рубец или пигментное пятно. Однако исчезновение язвы не означает выздоровления: инфекция переходит во вторичный период, для которого характерны генерализованные высыпания на коже и слизистых.

¶Диагностика

Диагностика основывается на клинической картине и лабораторных методах. Из отделяемого шанкра или путём пункции регионарного лимфоузла берут материал для микроскопии в тёмном поле, позволяющей обнаружить бледную трепонему. Применяются также серологические реакции: нетрепонемные (реакция Вассермана, RPR, VDRL) и трепонемные (ИФА, РПГА, ИХЛА). В первичном периоде серологические тесты могут быть ещё отрицательными, поэтому при подозрении на сифилис их повторяют через 2–4 недели.

Дифференциальную диагностику проводят с мягким шанкром, герпесом половых органов, шанкриформной пиодермией, травматическими эрозиями, болезнью Бехчета и злокачественными новообразованиями.

¶Лечение и профилактика

Основу терапии составляет пенициллин и его производные (бензатин бензилпенициллин). При аллергии на пенициллины применяют доксициклин, тетрациклин или цефтриаксон. Лечение назначает врач-дерматовенеролог; самолечение недопустимо, поскольку недостаточные дозы препаратов приводят к переходу заболевания в поздние формы.

Профилактика включает использование барьерных средств контрацепции, регулярные обследования при смене полового партнёра, а также обязательное серологическое обследование беременных для предотвращения врождённого сифилиса. Половые партнёры пациента подлежат обследованию и профилактическому лечению.

¶Значение в клинической практике

Своевременное распознавание сифилитического шанкра имеет ключевое значение: лечение в первичном периоде наиболее эффективно и позволяет полностью предотвратить переход инфекции во вторичную и третичную стадии с их тяжёлыми осложнениями — поражением внутренних органов, нервной системы и сердечно-сосудистой системы. Атипичные и экстрагенитальные формы шанкра нередко становятся причиной диагностических ошибок, поэтому настороженность в отношении сифилиса сохраняется во всех областях медицины.