Разгрузочный пессарий в акушерстве¶

Разгрузочный пессарий — медицинское изделие из биологически инертного материала, вводимое во влагалище для механической поддержки матки и плодного пузыря при угрозе преждевременных родов и при истмико-цервикальной недостаточности. Относится к акушерским пессариям, применяется преимущественно во втором и третьем триместрах беременности.

¶Общее описание

Разгрузочный пессарий представляет собой объёмное кольцо с отверстием в центре, форма которого подобрана так, чтобы охватывать шейку матки и перераспределять давление плодного пузыря на стенки влагалища и тазовое дно. Изготавливается из силикона или медицинского пластика; существуют модели разных размеров, подбираемые индивидуально по анатомическим параметрам.

Классические акушерские пессарии (например, кольцевой пессарий Мейера) применялись ещё в XIX–XX веках для удержания матки при опущении и выпадении. Современные разгрузочные конструкции, ориентированные именно на профилактику преждевременных родов, начали распространяться с конца 1990-х — 2000-х годов, в первую очередь в Европе.

¶Назначение и механизм действия

Основные показания:

• укорочение шейки матки, выявленное при ультразвуковой цервикометрии;
• истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), в том числе функциональная;
• угроза преждевременных родов при отсутствии инфекции и активных схваток;
• профилактика у беременных из группы риска по невынашиванию.

Механизм действия связывают с несколькими эффектами. Пессарий изменяет направление нагрузки от плодного пузыря: давление распределяется на кольцо и своды влагалища, а не сосредотачивается на внутреннем зеве шейки. Кроме того, изделие удерживает цервикальный канал в закрытом положении и смещает шейку кзади, что затрудняет её раскрытие. Дополнительно обсуждается влияние на состав вагинальной микрофлоры и снижение контакта плодных оболочек с влагалищной средой.

¶Виды и конструкции

Размер определяется по диаметру и высоте кольца; неправильно подобранное изделие либо не удерживается, либо вызывает дискомфорт и пролежни слизистой.

¶Порядок установки и наблюдение

Пессарий устанавливает врач-акушер-гинеколог после осмотра и оценки цервикометрии, обычно без анестезии. Перед введением исключают вагинальные инфекции, поскольку изделие может способствовать застою отделяемого. После установки проводятся контрольные осмотры: оценивают положение пессария, состояние слизистой, характер выделений. При необходимости назначают санацию влагалища и местную терапию.

Удаляют пессарий при доношенном сроке, перед началом родов, при появлении осложнений или по решению врача. В части клиник практикуется периодическое извлечение с обработкой и повторной установкой, однако единого протокола по этому вопросу нет.

¶Эффективность и доказательная база

Данные исследований неоднородны. В ряде европейских работ (в том числе голландских и испанских) показано снижение частоты преждевременных родов у беременных с укороченной шейкой матки. В то же время крупные международные многоцентровые исследования, включая исследование с участием беременных с укорочением шейки, не подтвердили значимого преимущества пессария по сравнению с наблюдением, а в отдельных группах отмечалась даже повышенная частота вмешательств. В связи с этим отношение профессиональных сообществ различается: одни рассматривают пессарий как допустимую альтернативу при невозможности или нежелательности других методов, другие рекомендуют ограничить его применение рамками клинических исследований.

Сравнение с другими подходами:

• Серкляж — хирургическое наложение шва на шейку матки; применяется при ИЦН, требует операции и анестезии.
• Вагинальный прогестерон — медикаментозная поддержка, широко используемая при укорочении шейки.
• Пессарий — неинвазивный метод, не требующий операционного вмешательства.

Выбор метода определяется индивидуально, с учётом анамнеза, срока беременности, результатов цервикометрии и сопутствующих факторов.

¶Возможные осложнения

• вагинальные выделения и повышенный риск бактериального вагиноза;
• дискомфорт, ощущение инородного тела, реже — боли;
• смещение или выпадение пессария;
• пролежни и изъязвления слизистой при длительном ношении;
• при несоблюдении гигиены — восходящая инфекция.

При появлении кровянистых выделений, схваткообразных болей или признаков инфекции пессарий, как правило, извлекают.

¶Ограничения и практические замечания

Пессарий не применяется при активных преждевременных родах, разрыве плодных оболочек, признаках хориоамнионита, выраженном кровотечении и некоторых аномалиях развития матки. Метод не заменяет лечения инфекций и не отменяет необходимости контроля за состоянием плода. Повторное использование изделия после родов возможно только после соответствующей обработки и при отсутствии повреждений материала.

В ряде стран пессарий включён в клинические рекомендации как один из вариантов ведения беременных с укорочением шейки матки; в других он рассматривается как вспомогательное средство. Стоимость изделия относительно невысока, что делает метод доступным, однако его эффективность остаётся предметом продолжающихся исследований.