Препараты для растворения желчных камней¶

Препараты, растворяющие желчные камни (литолитические средства, от греч. lithos — камень и lysis — растворение), — группа лекарственных средств, применяемых для нехирургического растворения конкрементов в желчном пузыре. Основу этой группы составляют препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) и хенодезоксихолевой кислоты (ХДХК) — жёлчные кислоты, которые в высоких концентрациях изменяют состав жёлчи и постепенно растворяют холестериновые камни. Метод получил название пероральной литолитической терапии (ПЛТ).

¶Механизм действия

Жёлчные камни формируются, когда жёлчь перенасыщена холестерином, а концентрация жёлчных кислот и фосфолипидов недостаточна для удержания холестерина в растворённом состоянии. При приёме УДХК и ХДХК их доля в жёлчи возрастает, что снижает секрецию холестерина в жёлчь и уменьшает насыщение жёлчи холестерином.

УДХК образует с холестерином жидкие кристаллы, способные переходить в мицеллярный раствор, благодаря чему поверхность камня постепенно «разъедается» и растворяется. ХДХК действует сходным образом, но чаще вызывает побочные эффекты. УДХК считается препаратом выбора из-за лучшей переносимости.

¶Условия эффективности

Растворение возможно только при строгом отборе пациентов. Ключевые критерии:

• камни холестериновые (рентгенонегативные, «плавающие» при пероральной холецистографии);
• размер камней не более 15–20 мм в диаметре;
• сохранённая функция жёлчного пузыря (он сокращается и концентрирует жёлчь);
• проходимость пузырного и общего жёлчного протоков;
• отсутствие кальцификации камней и признаков острого воспаления.

При несоблюдении этих условий эффективность резко падает. Пигментные (билирубиновые) и кальцифицированные камни литолитической терапии не поддаются.

¶Препараты и режимы приёма

Дозы подбираются по массе тела (обычно 8–15 мг/кг в сутки для УДХК), приём длительный — от 6 месяцев до 2 лет. Контроль эффективности проводят с помощью УЗИ каждые 3–6 месяцев. После полного растворения камней терапию продолжают ещё несколько месяцев для профилактики рецидива.

¶История

Первые наблюдения о возможности растворения камней жёлчными кислотами относятся к 1970-м годам. В 1972 году американские исследователи показали, что ХДХК способна уменьшать размеры холестериновых камней. В 1980-х годах в практику вошла УДХК, предложенная японскими и европейскими учёными. Метод стал альтернативой холецистэктомии для пациентов, которым операция противопоказана. С развитием лапароскопической хирургии в 1990-х интерес к литолитической терапии несколько снизился, однако она сохраняет значение при отказе от операции или высоком операционном риске.

¶Побочные эффекты и ограничения

При применении УДХК возможны диарея, тошнота, кожная сыпь, повышение активности печёночных ферментов. ХДХК чаще вызывает диарею и повышение трансаминаз, вплоть до токсического поражения печени. Препараты противопоказаны при остром холецистите, холангите, непроходимости жёлчных путей, кальцифицированных камнях, беременности и лактации (по согласованию с врачом).

Существенный недостаток метода — высокая частота рецидивов: после успешного растворения камни образуются вновь у значительной части пациентов в течение 5 лет. Поэтому литолитическая терапия рассматривается как паллиативный или отсрочивающий операцию подход, а не как полноценная замена хирургическому лечению.

¶Сравнение с другими методами

Помимо перорального растворения, существуют:

• экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия — дробление камней с последующим приёмом УДХК;
• чрескожное введение растворяющих веществ (метил-трет-бутиловый эфир) непосредственно в жёлчный пузырь;
• холецистэктомия — удаление жёлчного пузыря, остающееся «золотым стандартом» при симптомных камнях.

Пероральная терапия наименее инвазивна, но применима лишь у ограниченной группы пациентов и требует длительного приёма и наблюдения.

¶Значение

Литолитические средства занимают узкую, но важную нишу в гастроэнтерологии и хирургии. Они позволяют избежать операции у части больных с мелкими холестериновыми камнями и сохранённой функцией жёлчного пузыря. Решение о применении принимает врач после комплексного обследования; самолечение недопустимо, поскольку неправильно подобранная терапия неэффективна и может привести к осложнениям — миграции камня, закупорке протока, желтухе и панкреатиту.