Новые пероральные антикоагулянты и их применение¶

Новые пероральные антикоагулянты — группа лекарственных средств, применяемых для профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений, которые, в отличие от антагонистов витамина K, действуют путём прямого ингибирования отдельных факторов свёртывания крови и не требуют регулярного лабораторного контроля. К этой группе относят прямые ингибиторы тромбина (дабигатран) и прямые ингибиторы фактора Xa (ривароксабан, апиксабан, эдоксабан). В англоязычной литературе используется аббревиатура DOAC (Direct Oral Anticoagulants) или NOAC (Novel Oral Anticoagulants).

¶История

Долгое время основой пероральной антикоагулянтной терапии оставались антагонисты витамина K — прежде всего варфарин, внедрённый в клиническую практику в 1950-х годах. Их применение осложнялось узким терапевтическим диапазоном, необходимостью частого контроля международного нормализованного отношения (МНО) и многочисленными пищевыми и лекарственными взаимодействиями.

Первым представителем нового класса стал дабигатрана этексилат, одобренный в Европе в 2008 году. В 2011 году в США был зарегистрирован ривароксабан, затем апиксабан и эдоксабан. К середине 2010-х годов новые пероральные антикоагулянты заняли значительную долю рынка антитромботических средств.

¶Классификация

¶Фармакологические особенности

Препараты характеризуются предсказуемой фармакокинетикой, быстрым началом действия и относительно коротким периодом полувыведения, что упрощает управление терапией. Большинство из них не требует рутинного мониторинга коагулограммы. Часть препаратов выводится преимущественно почками, что определяет необходимость оценки функции почек перед началом лечения.

Для дабигатрана существует специфический антидот — идаруцизумаб; для ингибиторов фактора Xa разработан андексанет альфа. Это расширяет возможности экстренной отмены эффекта при кровотечениях или перед хирургическими вмешательствами.

¶Применение

Основные показания к назначению:

• профилактика инсульта и системных эмболий при неклапанной фибрилляции предсердий;
• лечение и вторичная профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии;
• профилактика венозных тромбоэмболий после ортопедических операций (эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов);
• в ряде случаев — при остром коронарном синдроме и после чрескожных коронарных вмешательств в комбинации с антиагрегантами.

¶Преимущества и ограничения

К преимуществам относят отсутствие необходимости регулярного контроля МНО, меньшее число пищевых взаимодействий, фиксированные дозы и сопоставимую или превосходящую эффективность по сравнению с варфарином в крупных рандомизированных исследованиях.

Ограничения включают зависимость от функции почек, отсутствие длительного опыта применения при некоторых состояниях (например, механические клапаны сердца, антифосфолипидный синдром), а также более высокую стоимость по сравнению с варфарином. При механических протезах клапанов применение дабигатрана противопоказано.

¶Безопасность

Наиболее значимый нежелательный эффект — риск кровотечений, включая желудочно-кишечные. Частота внутричерепных кровоизлияний при применении новых пероральных антикоагулянтов, как правило, ниже, чем при терапии варфарином. Требуется осторожность при одновременном приёме с другими средствами, влияющими на гемостаз, и с ингибиторами или индукторами ферментов цитохрома P450 и P-гликопротеина.