Нолипрел: время приёма утром или вечером¶

Нолипрел — торговое наименование комбинированного антигипертензивного препарата, содержащего два действующих вещества: периндоприл (ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, ИАПФ) и индапамид (тиазидоподобный диуретик). Выпускается французской фармацевтической компанией «Сервье» в виде таблеток для приёма внутрь. Применяется для лечения артериальной гипертензии, в том числе у пациентов, которым монотерапия одним препаратом не обеспечивает достаточного контроля артериального давления. Вопрос о том, когда лучше принимать Нолипрел — утром или вечером, — относится к области хронофармакологии и имеет практическое значение для эффективности лечения.

¶Фармакологические свойства компонентов

Периндоприл относится к классу ИАПФ. Он блокирует превращение ангиотензина I в ангиотензин II, что приводит к расширению сосудов и снижению артериального давления. Периндоприл является пролекарством: в организме он превращается в активный метаболит периндоприлат. Максимальная концентрация активного вещества в крови достигается примерно через 3–4 часа после приёма, а действие сохраняется около 24 часов.

Индапамид — диуретик тиазидоподобного ряда. Он уменьшает реабсорбцию натрия в почечных канальцах, снижает объём циркулирующей крови и оказывает дополнительное сосудорасширяющее действие. Пик концентрации индапамида в плазме наблюдается через 1–2 часа после приёма; гипотензивный эффект сохраняется в течение суток.

Оба компонента обладают длительным действием, что позволяет принимать препарат один раз в сутки. Именно этот факт лежит в основе рекомендаций по выбору времени приёма.

¶Официальные рекомендации производителя

В инструкции по медицинскому применению Нолипрела указано, что препарат принимают один раз в сутки, предпочтительно утром, до еды. Такая рекомендация связана с несколькими причинами:

• диуретический компонент (индапамид) увеличивает мочеотделение в первые часы после приёма, поэтому вечерний приём может вызывать никтурию — ночные позывы к мочеиспусканию, нарушающие сон;
• утренний приём формирует устойчивую привычку, снижающую риск пропуска дозы;
• к утру следующего дня концентрация препарата остаётся достаточной для контроля давления в течение суток.

Таким образом, стандартная схема — приём утром, обычно до завтрака.

¶Хронофармакологический аспект

Артериальное давление подвержено суточным колебаниям (циркадному ритму). У большинства людей оно снижается ночью на 10–20 % по сравнению с дневными значениями — такой профиль называют «dipper» (с ночным снижением). У части пациентов ночного снижения не происходит («non-dipper»), а у некоторых давление ночью даже повышается («night-peaker»). Эти варианты связаны с разным риском сердечно-сосудистых осложнений.

Хронотерапия гипертензии предполагает подбор времени приёма препарата с учётом суточного профиля давления:

• при недостаточном ночном снижении давления иногда рассматривают вечерний приём, чтобы обеспечить более выраженный эффект в ночные часы;
• при чрезмерном ночном падении давления (выраженный «dipper») вечерний приём может усилить гипотензию и повысить риск ишемии миокарда или головного мозга в ночное время.

Однако для комбинации периндоприл + индапамид данных о преимуществе вечернего приёма меньше, чем для некоторых других классов препаратов. Большинство исследований хронотерапии касается отдельных групп — блокаторов кальциевых каналов, сартанов, бета-блокаторов.

¶Что говорят исследования

Исследования по хронотерапии ИАПФ и диуретиков дают неоднозначные результаты. Часть работ указывает, что вечерний приём ИАПФ может несколько эффективнее снижать ночное давление. В то же время метаанализы не подтверждают устойчивого преимущества вечернего приёма перед утренним в отношении конечных точек — инфарктов, инсультов, смертности.

Крупное исследование TIME (2022), посвящённое времени приёма гипотензивных препаратов, не выявило значимой разницы между утренним и вечерним приёмом по частоте сердечно-сосудистых событий. Это укрепило позицию, согласно которой ключевое значение имеет регулярность приёма и достижение целевого давления, а не конкретное время суток.

Для Нолипрела отдельных крупных исследований сравнения утреннего и вечернего приёма не проводилось. Практические рекомендации строятся на общих принципах и свойствах компонентов.

¶Практические соображения

При выборе времени приёма учитывают индивидуальные особенности пациента:

Важно, что изменение времени приёма не должно производиться самостоятельно. Переход с утреннего на вечерний приём или наоборот согласовывают с лечащим врачом, поскольку это влияет на суточный профиль давления и может потребовать корректировки дозы.

¶Общие принципы

Независимо от выбранного времени, соблюдают несколько правил:

• принимают препарат ежедневно в одно и то же время;
• не удваивают дозу при пропуске;
• учитывают взаимодействие с пищей (для Нолипрела предпочтителен приём до еды);
• контролируют давление и при необходимости проводят суточное мониторирование (СМАД) для оценки профиля.

Суточное мониторирование артериального давления — основной метод, позволяющий врачу определить, есть ли у пациента основания для смещения приёма на вечер.

¶Выводы

Стандартной и наиболее распространённой схемой является утренний приём Нолипрела, что обусловлено диуретическим действием индапамида и удобством формирования привычки. Вечерний приём рассматривается индивидуально, главным образом при выявленном нарушении суточного профиля давления по данным СМАД. Решающее значение для эффективности лечения имеет регулярность приёма и достижение целевых значений давления, а не время суток само по себе. Любое изменение схемы приёма согласовывается с врачом.