Нефробластома у детей: диагностика и лечение¶

Нефробластома (эмбриональная нефрома, опухоль Вильмса) — злокачественная эмбриональная опухоль почки, наиболее часто встречающееся злокачественное новообразование мочеполовой системы у детей. На её долю приходится около 6–7 % всех детских злокачественных опухолей; пик заболеваемости приходится на возраст 3–4 года, большинство случаев выявляется у детей младше 5 лет. Опухоль развивается из незрелой почечной ткани (метанефроса) и может иметь как спорадический, так и наследственный характер.

¶Эпидемиология и этиология

Заболеваемость составляет примерно 7–10 случаев на 1 млн детей младше 15 лет. Нефробластома одинаково часто встречается у мальчиков и девочек; описаны случаи двустороннего поражения (около 5–7 %). Большинство опухолей спорадические, однако примерно 10–15 % связаны с наследственными синдромами: WAGR-синдромом, синдромом Беквита — Видемана, синдромом Дениса — Драша. Ключевую роль в патогенезе играют мутации гена WT1, а также изменения в генах WTX, TP53, CTNNB1.

¶Клиническая картина

Типичное проявление — безболезненное объёмное образование в брюшной полости, которое часто обнаруживают случайно при купании или осмотре. Возможны боли в животе, гематурия, артериальная гипертензия, лихорадка, снижение аппетита, потеря массы тела. При больших размерах опухоль сдавливает соседние органы, что проявляется нарушением функции кишечника, одышкой. Метастазы чаще всего поражают лёгкие, печень, регионарные лимфоузлы.

¶Диагностика

Диагностический алгоритм включает:

• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости — первичный метод визуализации.
• Компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) — уточняют размеры, распространённость, вовлечение сосудов и соседних структур.
• КТ грудной клетки — для исключения лёгочных метастазов.
• Лабораторные исследования — общий и биохимический анализ крови, оценка функции почек.
• Биопсия — показана в отдельных случаях, чаще при сомнительных или неоперабельных опухолях; в протоколах ряда стран (в частности, SIOP) предпочтение отдаётся предоперационной химиотерапии без биопсии.
• Гистологическое исследование удалённой опухоли — окончательное подтверждение диагноза и определение степени злокачественности (благоприятный или неблагоприятный гистологический вариант).

Стадирование проводится по системе TNM и классификации SIOP/COG (I–V стадии).

¶Лечение

Терапия нефробластомы комбинированная и включает хирургическое вмешательство, химиотерапию и, при необходимости, лучевую терапию.

• Хирургия. Радикальная нефрэктомия — основной метод. В протоколах COG операция выполняется на первом этапе, в протоколах SIOP — после предоперационной химиотерапии, что позволяет уменьшить размер опухоли и снизить риск разрыва.
• Химиотерапия. Применяются винкристин, дактиномицин, доксорубицин, циклофосфамид, этопозид, карбоплатин. Схема зависит от стадии и гистологии.
• Лучевая терапия. Используется при III–V стадиях, неблагоприятной гистологии, наличии остаточной опухоли.
• Таргетная и иммунотерапия. Изучаются при рецидивах и неблагоприятных вариантах.

¶Прогноз

При благоприятной гистологии и I–II стадиях выживаемость превышает 90 %. При неблагоприятной гистологии и IV стадии показатели ниже и составляют 50–70 %. Рецидивы чаще возникают в первые два года после завершения лечения, что требует регулярного наблюдения, включая визуализацию и контроль артериального давления.