Морфин пролонгированного действия¶

Морфин лонг — неофициальное обозначение лекарственных форм морфина с пролонгированным (замедленным) высвобождением действующего вещества. К этой группе относят таблетки, капсулы и суспензии, обеспечивающие постепенное поступление морфина в кровь в течение 8–24 часов после однократного приёма. Применяются преимущественно в паллиативной медицине и при хроническом болевом синдроме выраженной интенсивности. Термин не является фармакопейным названием: в официальной номенклатуре используются формулировки «морфина сульфат пролонгированного действия», «морфин с замедленным высвобождением» и торговые наименования конкретных препаратов.

¶Общая характеристика

Морфин — опиоидный анальгетик, природный алкалоид опия, выделяемый из мака снотворного (Papaver somniferum). Он является эталонным препаратом группы сильнодействующих анальгетиков и входит в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (список II). Обычные (непролонгированные) формы морфина действуют 3–6 часов, что при хронической боли требует 4–6 приёмов в сутки. Пролонгированные формы сокращают число приёмов до одного-двух в сутки и обеспечивают более стабильную концентрацию вещества в плазме крови.

Основные свойства пролонгированных форм:

• длительность анальгетического эффекта — от 8 до 24 часов в зависимости от препарата и технологии;
• более низкая частота пиковых концентраций, что снижает выраженность эйфории и риска злоупотребления;
• удобство для пациента при длительной терапии;
• обязательный рецептурный отпуск и предметно-количественный учёт.

¶Технологии пролонгирования

Замедление высвобождения морфина достигается несколькими фармацевтическими подходами.

¶Матричные таблетки

Действующее вещество распределено в гидрофильной или гидрофобной матрице. При контакте с жидкостью желудочно-кишечного тракта матрица набухает или постепенно разрушается, высвобождая морфин диффузионно. Классический пример — таблетки морфина сульфата с замедленным высвобождением.

¶Капсулы с пеллетами

Внутри капсулы находятся микрогранулы, покрытые оболочками с разной скоростью растворения. Комбинация гранул с быстрым и медленным высвобождением даёт двухфазный профиль: часть дозы поступает сразу, остальная — постепенно. Так устроены капсулы с пролонгированным высвобождением, которые можно принимать один раз в сутки.

¶Осмотические системы

Таблетка покрыта полупроницаемой мембраной с лазерным отверстием. Вода поступает внутрь, растворяет морфин, и раствор выдавливается через отверстие с постоянной скоростью, не зависящей от pH и моторики кишечника. Такая технология обеспечивает наиболее предсказуемую кинетику.

¶Суспензии и растворы

Пролонгированные суспензии морфина применяются реже, преимущественно у пациентов, не способных глотать таблетки, при наличии назогастрального зонда.

¶Фармакокинетика

После приёма внутрь морфин всасывается в тонкой кишке. Биодоступность пролонгированных форм ниже, чем у растворов для инъекций, и составляет в среднем 30–40 % из-за пресистемного метаболизма в печени. Метаболизируется морфин преимущественно путём глюкуронидации с образованием морфин-6-глюкуронида (активный метаболит) и морфин-3-глюкуронида. Выводится почками. При почечной недостаточности возможно накопление метаболитов, что требует коррекции дозы.

Время достижения максимальной концентрации у пролонгированных форм варьирует от 3 до 10 часов. Равновесная концентрация устанавливается через 1–2 суток регулярного приёма. Пища мало влияет на общую биодоступность, но может замедлять всасывание.

¶Применение

Основные показания:

• хронический болевой синдром средней и высокой интенсивности при злокачественных новообразованиях;
• выраженная боль при терминальных состояниях;
• в отдельных случаях — тяжёлая хроническая неонкологическая боль при неэффективности других анальгетиков.

Назначение пролонгированных форм при острой боли нецелесообразно: для купирования приступов используют препараты короткого действия, а пролонгированные формы служат базовой (фоновой) терапией. При прорывной боли дополнительно применяют «препараты спасения».

Дозы подбираются индивидуально, начиная с минимальных, с постепенной титрацией. Резкая отмена после длительного приёма вызывает абстинентный синдром, поэтому дозу снижают постепенно.

¶Побочные эффекты и риски

К типичным нежелательным реакциям относятся:

• запоры (наиболее стойкий эффект, не ослабевает со временем);
• тошнота и рвота в начале терапии;
• сонливость, головокружение;
• угнетение дыхания при передозировке;
• задержка мочи, кожный зуд, потливость;
• формирование физической и психической зависимости при длительном применении.

Передозировка проявляется угнетением сознания, миозом и угнетением дыхания; антидот — налоксон. Пациентам, получающим пролонгированные опиоиды, рекомендуется одновременное назначение слабительных и противорвотных средств по показаниям.

¶Регулирование и доступность

В России морфин и его лекарственные формы отнесены к наркотическим средствам. Их оборот регулируется Федеральным законом № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» и постановлениями Правительства РФ. Пролонгированные формы отпускаются по специальным рецептурным бланкам, хранятся в сейфах, подлежат предметно-количественному учёту. Назначение и выписывание ограничены кругом медицинских организаций, имеющих соответствующую лицензию.

Доступность пролонгированных опиоидов в паллиативной помощи остаётся предметом обсуждения специалистов: отмечается дефицит форм в отдельных регионах и сложность процедур выписывания. В то же время контроль обусловлен высоким потенциалом злоупотребления.

¶Место среди опиоидных анальгетиков

Помимо морфина, в клинической практике применяются другие пролонгированные опиоиды: оксикодон, фентанил (в трансдермальной форме), гидроморфон, трамадол с замедленным высвобождением. Выбор определяется профилем боли, переносимостью, функцией почек и печени, доступностью препарата. Морфин остаётся базовым препаратом, включённым в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а его пролонгированные формы — стандартом фоновой терапии хронической боли тяжёлой степени.