Миртазапин при панических атаках¶

Миртазапин — антидепрессант тетрациклической структуры, применяемый в психиатрии для лечения депрессивных расстройств и тревожных состояний. В клинической практике препарат используется в том числе при паническом расстройстве и панических атаках — как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими психотропными средствами. Миртазапин относится к группе норадренергических и специфических серотонинергических антидепрессантов (НаССА) и обладает выраженным седативным и анксиолитическим действием.

¶Фармакологические свойства

Миртазапин является антагонистом центральных пресинаптических α2-адренорецепторов. Блокируя эти рецепторы, он повышает высвобождение норадреналина и серотонина в синаптическую щель, что лежит в основе его антидепрессивного эффекта. Кроме того, препарат блокирует серотониновые рецепторы подтипа 5-HT2 и 5-HT3, а также гистаминовые H1-рецепторы. Блокада H1-рецепторов обуславливает выраженный седативный эффект и сонливость, а антагонизм к 5-HT2-рецепторам — снижение тревоги и улучшение сна.

В отличие от селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), миртазапин не оказывает значимого влияния на обратный захват серотонина и не вызывает характерных для СИОЗС побочных эффектов в виде тошноты, головной боли и сексуальной дисфункции в первые недели терапии. Препарат быстро всасывается при приёме внутрь, период полувыведения составляет 20–40 часов, что позволяет принимать его один раз в сутки, обычно перед сном.

¶Применение при паническом расстройстве

Паническое расстройство характеризуется повторяющимися неожиданными паническими атаками — эпизодами интенсивного страха, сопровождающимися соматическими симптомами: сердцебиением, удушьем, головокружением, дрожью, ощущением надвигающейся смерти. Миртазапин применяется при данном расстройстве как средство, снижающее частоту и интенсивность приступов.

Ключевое преимущество миртазапина при панических атаках — быстрое наступление анксиолитического и седативного эффекта. Если СИОЗС требуют 2–4 недель для развития терапевтического действия и часто усиливают тревогу в начале терапии, то миртазапин благодаря блокаде H1-рецепторов и α2-адренорецепторов начинает снижать тревогу и улучшать сон уже в первые дни приёма. Это делает его удобным для стартовой терапии у пациентов с выраженной бессонницей и высокой тревогой.

Препарат часто назначается в комбинации с СИОЗС или СИОЗСН. Такая комбинация, известная как «калифорнийская ракета» (в англоязычной литературе — California rocket fuel), позволяет быстрее достичь терапевтического эффекта: миртазапин обеспечивает быстрое снижение тревоги и улучшение сна, а СИОЗС постепенно формирует основной противотревожный и антидепрессивный эффект. При паническом расстройстве, часто коморбидном с депрессией, такая стратегия особенно востребована.

¶Дозировки и режим приёма

При панических атаках миртазапин обычно назначают в дозах от 15 до 45 мг в сутки. Стартовая доза, как правило, составляет 15 мг перед сном, что связано с седативным действием препарата. При недостаточном эффекте дозу постепенно повышают до 30–45 мг. У некоторых пациентов применяются более низкие дозы (7,5 мг) в комбинации с другими препаратами.

Приём перед сном позволяет использовать седативный эффект для нормализации сна, который часто нарушен при паническом расстройстве. Титрация дозы проводится под контролем врача, поскольку резкое повышение может усилить сонливость и другие побочные эффекты.

¶Эффективность и доказательная база

Данные о применении миртазапина именно при паническом расстройстве менее обширны, чем для СИОЗС, которые остаются препаратами первой линии. Тем не менее ряд исследований и клинических наблюдений указывает на его эффективность. Открытые исследования и отдельные рандомизированные trials демонстрируют снижение частоты панических атак и уровня тревоги при терапии миртазапином.

В клинических рекомендациях миртазапин чаще фигурирует как препарат второй линии или как средство усиления терапии при недостаточном ответе на СИОЗС. Его ценность при панических атаках связана прежде всего с быстрым анксиолитическим и гипнотическим действием, а также с благоприятным профилем переносимости в отношении сексуальной функции и тошноты.

¶Побочные эффекты

Наиболее частые нежелательные реакции миртазапина:

• сонливость и седация, особенно в начале терапии;
• увеличение массы тела и повышение аппетита;
• сухость во рту;
• головокружение;
• запор;
• редко — нарушения кроветворения (агранулоцитоз), требующие контроля формулы крови при появлении симптомов инфекции.

Прибавка в весе — один из основных недостатков препарата, ограничивающий его длительное применение у части пациентов. Седация обычно уменьшается по мере адаптации, но может сохраняться при высоких дозах.

¶Место в терапии панического расстройства

Паническое расстройство традиционно лечится СИОЗС и когнитивно-поведенческой психотерапией. Миртазапин не является препаратом первой линии, однако занимает определённую нишу: при выраженной бессоннице, высокой тревоге в начале терапии, непереносимости СИОЗС или необходимости быстрого облегчения симптомов. В комбинированной терапии он позволяет ускорить наступление эффекта и улучшить приверженность лечению.

Назначение миртазапина, как и любых психотропных средств, должно проводиться врачом-психиатром или психотерапевтом. Самолечение при паническом расстройстве недопустимо, поскольку требует индивидуального подбора дозы, контроля побочных эффектов и оценки риска взаимодействия с другими препаратами. Отмена препарата производится постепенно во избежание синдрома отмены.