Метилфолат при беременности¶

Метилфолат (5-метилтетрагидрофолат, 5-МТГФ) — биологически активная форма фолиевой кислоты (витамина B9), которая непосредственно участвует в обмене веществ в клетках человека. В отличие от синтетической фолиевой кислоты, поступающей с пищей и добавками, метилфолат не требует ферментативного превращения и усваивается организмом напрямую. Во время беременности это соединение играет ключевую роль в формировании нервной трубки плода, синтезе ДНК и процессов клеточного деления, поэтому вопрос о его применении относится к области акушерства, нутрициологии и клинической фармакологии.

¶Биохимическая сущность

Фолаты — группа водорастворимых соединений, производных птеридина. В природе они встречаются в листовых овощах, бобовых, печени, дрожжах. Однако природные фолаты нестабильны и плохо всасываются. Синтетическая фолиевая кислота (птероилмоноглутаминовая кислота) всасывается лучше, но для участия в метаболизме должна пройти ряд превращений: сначала восстановиться до дигидрофолата, затем до тетрагидрофолата (ТГФ), а после — метилироваться с образованием 5-МТГФ. Ключевой фермент этого пути — метилентетрагидрофолатредуктаза (MTHFR).

Метилфолат выполняет функцию донора метильных групп в реакции реметилирования гомоцистеина в метионин. Эта реакция критична для синтеза белков, нуклеиновых кислот и нейромедиаторов. Кроме того, 5-МТГФ участвует в образовании тетрагидрофолата, необходимого для синтеза пуринов и пиримидинов — строительных блоков ДНК.

¶Роль в период беременности

В период гестации потребность в фолатах резко возрастает: они нужны как материнскому организму (рост матки, плаценты, увеличение объёма крови), так и развивающемуся плоду. Наиболее чувствительный этап — первые 28 дней после зачатия, когда формируется нервная трубка. Недостаток фолатов в этот период связан с повышенным риском дефектов нервной трубки (ДНТ): анэнцефалии, спинномозговой грыжи, энцефалоцеле.

Помимо этого, адекватный уровень метилфолата ассоциируется со снижением риска:

• врождённых пороков сердца;
• расщелин губы и нёба;
• анемии у беременной (мегалобластной);
• гипергомоцистеинемии — фактора риска тромбозов и плацентарной недостаточности;
• преждевременных родов и задержки роста плода (данные частично противоречивы).

¶Полиморфизм гена MTHFR

Значительная часть населения несёт варианты гена MTHFR, снижающие активность фермента. Наиболее изучены полиморфизмы C677T и A1298C. У носителей гомозиготного генотипа 677TT активность фермента снижена на 60–70 %, что замедляет превращение фолиевой кислоты в метилфолат. Для таких людей приём обычной фолиевой кислоты может быть менее эффективен, тогда как готовый метилфолат (в виде добавок) обходит этот метаболический блок.

Именно с этим связан интерес к метилированным формам фолата — в частности, к соли L-5-МТГФ (метафолин) и к кальциевой соли L-5-МТГФ (L-метилфолат кальция).

¶Формы и дозировки

Метилфолат выпускается в виде биологически активных добавок и лекарственных форм. Основные варианты:

Рекомендуемые профилактические дозы фолатов для беременных и планирующих зачатие обычно составляют 400–800 мкг в сутки в пересчёте на фолиевую кислоту. Для женщин с отягощённым акушерским анамнезом, диабетом, ожирением или приёмоm противоэпилептических препаратов дозы могут повышаться до 4–5 мг. Конкретную дозировку и форму определяет врач; самолечение не рекомендуется.

¶Сравнение с фолиевой кислотой

Синтетическая фолиевая кислота десятилетиями используется в профилактике ДНТ и доказала эффективность в крупных исследованиях. Метилфолат рассматривается как альтернатива для людей со сниженной активностью MTHFR, а также для тех, у кого в крови накапливается неметаболизированная фолиевая кислота. Последняя при высоких дозах может маскировать дефицит витамина B12 и, по некоторым данным, влиять на иммунную функцию.

Считается, что метилфолат лучше переносится и быстрее повышает уровень фолатов в эритроцитах. Однако прямых крупномасштабных исследований, доказывающих его превосходство над фолиевой кислотой по конечным исходам беременности, пока недостаточно. Большинство клинических рекомендаций по-прежнему указывают фолиевую кислоту как препарат первой линии.

¶Безопасность и ограничения

Метилфолат обычно хорошо переносится. Возможные побочные эффекты: тошнота, раздражительность, нарушения сна, головная боль — чаще при высоких дозах. Передозировка водорастворимых витаминов группы B относительно безопасна, но длительный приём мегадоз не изучен.

Противопоказания включают индивидуальную непереносимость, а также некоторые редкие нарушения обмена (например, дефицит ферментов фолатного цикла, требующий иного подхода). При онкологических заболеваниях, эпилепсии и приёме метотрексата вопрос приёма фолатов решается индивидуально.

¶Рекомендации по применению

Оптимальная стратегия — начать приём фолатов не менее чем за месяц до предполагаемого зачатия и продолжать как минимум до конца первого триместра, а по ряду показаний — на протяжении всей беременности и в период лактации. Женщинам с известными полиморфизмами MTHFR, гипергомоцистеинемией или отягощённым анамнезом целесообразно обсудить с врачом переход на метилированные формы.

Пищевые источники метилфолата — шпинат, брокколи, спаржа, бобовые, авокадо, печень — полезны, но не покрывают возросшую потребность полностью, поэтому добавки остаются основным способом профилактики.