Мемантин и донепезил при деменции¶

Мемантин и донепезил — два лекарственных средства, применяемых для симптоматического лечения когнитивных нарушений при болезни Альцгеймера и некоторых других формах деменции. Оба препарата относятся к группе антидементных средств, однако различаются по механизму действия: донепезил является ингибитором ацетилхолинэстеразы, а мемантин — антагонистом NMDA-рецепторов. В клинической практике они рассматриваются как препараты первой линии базисной терапии деменции альцгеймеровского типа и иногда применяются в комбинации.

¶Механизм действия

¶Донепезил

Донепезил — обратимый ингибитор ацетилхолинэстеразы, фермента, разрушающего ацетилхолин в синаптической щели. Блокируя этот фермент, препарат повышает концентрацию ацетилхолина в центральной нервной системе, что частично компенсирует гибель холинергических нейронов, характерную для болезни Альцгеймера. Донепезил обладает высокой селективностью к ацетилхолинэстеразе головного мозга и слабо влияет на периферическую бутирилхолинэстеразу, что снижает частоту некоторых побочных эффектов.

¶Мемантин

Мемантин действует иначе: он является неконкурентным антагонистом NMDA-рецепторов средней аффинности. При нейродегенерации наблюдается избыточное высвобождение глутамата и длительная активация NMDA-рецепторов, приводящая к эксайтотоксичности — повреждению и гибели нейронов. Мемантин умеренно блокирует эти рецепторы, снижая патологический приток кальция в клетку, но сохраняя физиологическую синаптическую передачу. Такой механизм называют модуляцией глутаматергической системы.

¶Показания и применение

Оба препарата применяются при деменции альцгеймеровского типа:

Донепезил также используется при деменции с тельцами Леви и при сосудистой деменции (с ограниченной доказательной базой). Мемантин применяется при умеренной и тяжёлой болезни Альцгеймера, иногда — при других деменциях.

Дозирование подбирается постепенно: донепезил начинают с 5 мг в сутки, повышая до 10 мг; мемантин — с 5 мг, доводя до 20 мг в сутки. Оба препарата принимаются внутрь, обычно один раз в сутки (мемантин — в виде таблеток или капель).

¶Комбинированная терапия

Комбинация мемантина и донепезила применяется при умеренной и тяжёлой деменции. Поскольку механизмы действия различаются, предполагается аддитивный эффект: холинергическая поддержка дополняется снижением глутаматной эксайтотоксичности. Ряд исследований показал, что добавление мемантина к стабильной терапии ингибитором ацетилхолинэстеразы может давать небольшое дополнительное улучшение когнитивных функций и поведения, однако клиническая значимость такого преимущества остаётся предметом дискуссий. Комбинированная терапия не излечивает заболевание, а лишь умеренно замедляет нарастание симптомов.

¶Эффективность

Эффективность обоих препаратов оценивается как умеренная и симптоматическая. Они не останавливают нейродегенеративный процесс и не влияют на его биологические механизмы. В среднем терапия даёт небольшое улучшение или стабилизацию когнитивных показателей и повседневной активности на срок от нескольких месяцев до года. Часть пациентов не отвечает на лечение. Клинические рекомендации подчёркивают необходимость регулярной переоценки пользы терапии.

¶Побочные эффекты

Донепезил, повышая холинергическую активность, может вызывать тошноту, диарею, снижение аппетита, брадикардию, мышечные судороги, нарушения сна и повышенную утомляемость. Возможны желудочно-кишечные расстройства и, реже, нарушения ритма сердца.

Мемантин переносится лучше. К его нежелательным эффектам относятся головокружение, головная боль, сонливость, запор, повышение артериального давления. Из-за меньшего числа холинергических побочных эффектов мемантин часто выбирают при непереносимости донепезила.

Оба препарата требуют осторожности при сопутствующих заболеваниях сердца, эпилепсии, почечной и печёночной недостаточности.

¶История и статус

Донепезил был одобрен в США в 1996 году и стал вторым ингибитором ацетилхолинэстеразы, разрешённым для лечения болезни Альцгеймера. Мемантин был одобрен в Европе в 2002 году и в США в 2003 году. Оба препарата включены в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов во многих странах и в клинические рекомендации по ведению деменции. После истечения патентной защиты появились многочисленные дженерики.

¶Место в терапии

Мемантин и донепезил остаются основой фармакологической поддержки при болезни Альцгеймера, несмотря на появление моноклональных антител, направленных на амилоид. Антиамилоидные препараты воздействуют на предполагаемый патогенез, тогда как мемантин и донепезил обеспечивают симптоматический эффект. Выбор между ними или их комбинацией определяется стадией заболевания, переносимостью и индивидуальными особенностями пациента. Решение о назначении принимает врач; самолечение недопустимо.