Литотрипсия и растворение камней жёлчного пузыря¶

Растворение камней в жёлчном пузыре — консервативный метод лечения желчнокаменной болезни, при котором конкременты (камни) в полости жёлчного пузыря разрушаются или растворяются без хирургического удаления органа. К этой группе относят пероральную литолитическую терапию препаратами жёлчных кислот, контактное растворение (химическую литолиз) и дистанционную ударно-волновую литотрипсию. Метод применим лишь у части пациентов и уступает по радикальности холецистэктомии — хирургическому удалению жёлчного пузыря, которое остаётся основным способом лечения при симптомных камнях.

¶Общие принципы

Жёлчные камни образуются из холестерина, солей жёлчных кислот (пигментные камни) либо их смеси. Около 80 % конкрементов в развитых странах — холестериновые. Именно они поддаются растворению, поскольку холестерин плохо растворим в воде и удерживается в жёлчи в виде мицелл за счёт жёлчных кислот и лецитина. Если равновесие нарушено (избыток холестерина, дефицит кислот), холестерин выпадает в осадок и формирует камни.

Логика литолитической терапии — сместить это равновесие: либо снизить синтез и поступление холестерина в жёлчь, либо увеличить долю жёлчных кислот, растворяющих его.

¶Пероральные препараты

Основу медикаментозного растворения составляют препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) и хенодезоксихолевой кислоты (ХДХК) — естественных жёлчных кислот.

• Урсодезоксихолевая кислота (урсосан, урсофальк и аналоги) — наиболее применяемый препарат. Снижает насыщение жёлчи холестерином, образует с ним жидкие кристаллы и постепенно растворяет конкремент. Принимается длительно, месяцами.
• Хенодезоксихолевая кислота — исторически первый литолитик, подавляет синтез холестерина в печени. Сейчас применяется реже из-за побочных эффектов (диарея, повышение трансаминаз, иногда токсическое поражение печени).

Курс лечения обычно составляет от 6 до 24 месяцев. Скорость растворения — примерно 1 мм диаметра камня в месяц. Эффективность высока только при строгом отборе пациентов.

¶Условия применимости

Растворение эффективно лишь при соблюдении критериев:

При пигментных, кальцинированных камнях, при обызвествлении, при неработающем пузыре или закупорке протоков метод неэффективен.

¶Контактное растворение

Химический литолиз — введение растворяющего вещества (например, метил-трет-бутилового эфира) непосредственно в жёлчный пузырь через катетер. Растворение идёт быстрее, но метод инвазивен, требует специального оборудования и сопряжён с риском раздражения слизистой и утечки растворителя. Применяется ограниченно.

¶Ударно-волновая литотрипсия

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) разрушает камни ударными волнами, после чего фрагменты либо отходят, либо далее растворяются препаратами УДХК. Применяется при единичных холестериновых камнях до 20–30 мм. Ограничения: возможны колики при отхождении фрагментов, риск закупорки протоков, неполное разрушение. Самостоятельного значения без литолитиков обычно не имеет.

¶Ограничения и риски

• Рецидивы. Даже при успешном растворении камни образуются вновь у 30–50 % пациентов в течение нескольких лет, особенно при сохранении факторов риска.
• Длительность. Терапия занимает месяцы и требует дисциплины.
• Побочные эффекты. Диарея, изменения биохимии крови, редко — поражение печени.
• Отсутствие эффекта. Часть камней не растворяется вовсе.
• Осложнения ЖКБ. При сохранённом пузыре остаётся риск колик, холецистита, панкреатита, закупорки протоков.

По этим причинам при симптомной желчнокаменной болезни предпочтение отдают холецистэктомии, в том числе лапароскопической. Литолитическая терапия рассматривается как альтернатива для ограниченного круга пациентов, которым операция нежелательна или противопоказана.

¶Факторы риска желчнокаменной болезни

• женский пол и возраст старше 40 лет;
• ожирение, быстрая потеря веса, голодание;
• беременность и приём эстрогенов;
• наследственность, некоторые болезни крови и печени;
• малоподвижный образ жизни, нарушения питания.

Устранение этих факторов снижает вероятность как образования, так и повторного появления камней.

¶Профилактика рецидивов

После успешного растворения и после литотрипсии нередко назначают поддерживающие дозы УДХК, рекомендуют рациональное питание с регулярным приёмом пищи, контроль массы тела и физическую активность. Даже при этом вероятность повторного камнеобразования остаётся значительной, что требует периодического наблюдения и ультразвукового контроля.

¶Место в клинической практике

Современные руководства рассматривают медикаментозное растворение как метод выбора лишь у бессимптомных или малосимптомных пациентов с подходящими камнями, а также у тех, кому хирургия противопоказана. При появлении колик, признаков воспаления или закупорки протоков показано хирургическое лечение. Самостоятельный приём «камнерастворяющих» средств без обследования недопустим: неверно подобранная терапия бесполезна и может отсрочить необходимое вмешательство.