Криптококковый менингит: диагностика и терапия¶

Криптококковый менингит — это оппортунистическая грибковая инфекция центральной нервной системы, вызываемая дрожжеподобными грибами комплекса Cryptococcus neoformans / Cryptococcus gattii и проявляющаяся преимущественно менингоэнцефалитом. Заболевание относится к СПИД-индикаторным состояниям и наиболее часто развивается у пациентов с выраженным иммунодефицитом (при CD4-лимфоцитах ниже 100 клеток/мкл), а также у реципиентов трансплантатов и лиц, получающих иммуносупрессивную терапию.

¶Этиология и патогенез

Возбудитель — инкапсулированная дрожжевая клетка, попадающая в организм аэрогенным путём. Первичный очаг формируется в лёгких, откуда при недостаточности клеточного иммунитета гематогенно диссеминирует в мозговые оболочки. Ключевой фактор вирулентности — полисахаридная капсула (глюкуроноксиломаннан), подавляющая фагоцитоз и вызывающая слабый воспалительный ответ. Это объясняет стёртую клиническую картину и медленное нарастание симптомов в течение недель.

¶Клинические проявления

Типичны субфебрильная или фебрильная температура, упорная головная боль, тошнота, рвота, ригидность затылочных мышц, светобоязнь. Часто присоединяются изменения сознания, судороги, признаки повышения внутричерепного давления. Без лечения синдром повышенного внутричерепного давления приводит к отёку мозга и летальному исходу.

¶Диагностика

Основу составляет исследование спинномозговой жидкости (СМЖ), полученной при люмбальной пункции:

• Микроскопия с тушью (индийскими чернилами) — выявляет капсульные дрожжи; чувствительность около 50–80 %.
• Культуральное исследование СМЖ на среде Сабуро — «золотой стандарт», но требует 2–5 суток.
• Определение криптококкового антигена (CrAg) методом латекс-агглютинации или иммунохроматографии — высокочувствительный и быстрый тест как в СМЖ, так и в сыворотке крови.
• ПЦР — вспомогательный метод.
• Визуализация (КТ/МРТ) — для оценки гидроцефалии, отёка и исключения других причин.
• Измерение давления при люмбальной пункции — критично, поскольку криптококковый менингит часто сопровождается внутричерепной гипертензией.

¶Терапия

Лечение проводится в три этапа.

¶Индукционная фаза (2 недели)

Препарат выбора — липосомальный амфотерицин B в сочетании с флуцитозином (5-фторцитозином). Альтернатива при недоступности флуцитозина — амфотерицин B с флуконазолом.

¶Консолидационная фаза (8 недель)

Назначается флуконазол в дозе 400 мг/сут внутрь.

¶Поддерживающая терапия

При сохраняющемся иммунодефиците показан длительный приём флуконазола (200 мг/сут) до восстановления иммунитета на фоне антиретровирусной терапии.

Важный компонент — контроль внутричерепного давления: повторные люмбальные пункции, дренирование СМЖ; при необходимости — кортикостероиды. Раннее начало антиретровирусной терапии при ВИЧ-инфекции откладывают до стабилизации состояния из-за риска синдрома восстановления иммунитета.

¶Прогноз и профилактика

Летальность при криптококковом менингите в развивающихся странах достигает 30–50 % в первые недели. Профилактика у иммунокомпрометированных лиц включает своевременное назначение антиретровирусной терапии и скрининг CrAg. Специфическая вакцина не разработана.