Гипогликемия при сахарном диабете¶

Гипогликемия у диабетиков — патологическое состояние, характеризующееся снижением уровня глюкозы в плазме крови ниже 3,9 ммоль/л (70 мг/дл) у пациентов с сахарным диабетом. Возникает преимущественно как осложнение сахароснижающей терапии и является наиболее частым острым неотложным состоянием при диабете. Состояние требует немедленной коррекции, поскольку тяжёлая гипогликемия может приводить к потере сознания, судорогам и повреждению головного мозга.

¶Определение и критерии

Согласно консенсусу Американской диабетической ассоциации, различают три уровня гипогликемии:

• Уровень 1 — глюкоза ниже 3,9 ммоль/л, но не ниже 3,0 ммоль/л; пациент способен самостоятельно купировать состояние.
• Уровень 2 — глюкоза ниже 3,0 ммоль/л; выраженные клинические проявления без тяжёлых нарушений сознания.
• Уровень 3 — тяжёлая гипогликемия с нарушением сознания, требующая посторонней помощи.

Отдельно выделяют симптоматическую и биохимическую гипогликемию, а также псевдогипогликемию — состояние, при котором симптомы возникают при нормальном уровне глюкозы на фоне длительной декомпенсации.

¶Причины

Основные причины гипогликемии у пациентов с диабетом:

• Передозировка инсулина или препаратов сульфонилурея.
• Пропуск или задержка приёма пищи после введения инсулина.
• Избыточная физическая нагрузка без коррекции дозы.
• Употребление алкоголя, особенно натощак.
• Нарушение функции почек и печени, замедляющее выведение препаратов.
• Ошибки при введении инсулина (неверная доза, неправильная техника инъекции).

При диабете 1 типа гипогликемия развивается чаще, чем при типе 2, поскольку инсулин вводится экзогенно и не регулируется физиологически.

¶Симптомы

Клиническая картина делится на две группы.

Адренергические (вегетативные) симптомы — результат активации симпатоадреналовой системы:

• дрожь, потливость, тахикардия;
• чувство голода, тревога, раздражительность;
• бледность кожных покровов.

Нейрогликопенические симптомы — следствие дефицита глюкозы в центральной нервной системе:

• головокружение, слабость, сонливость;
• нарушение речи, координации, концентрации;
• спутанность сознания, судороги, кома.

У пациентов с длительным стажем диабета и частыми эпизодами развивается нарушение распознавания гипогликемии — утрата ранних вегетативных симптомов, что повышает риск тяжёлых состояний.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании измерения глюкозы глюкометром или лабораторно. При подозрении на эпизоды без симптомов применяется непрерывный мониторинг глюкозы (CGM) с датчиками, устанавливаемыми под кожу. Триада Уиппла — симптомы, низкая глюкоза, купирование после приёма углеводов — остаётся классическим диагностическим критерием.

¶Неотложная помощь

При сохранённом сознании применяется правило «15–15»: приём 15 г быстроусваиваемых углеводов (например, 3–4 таблетки глюкозы, 150 мл сока), повторное измерение через 15 минут, при необходимости — повтор.

При нарушении сознания:

• внутримышечное или подкожное введение глюкагона;
• внутривенное введение 40 % раствора глюкозы в условиях скорой помощи;
• после восстановления сознания — приём сложных углеводов для стабилизации уровня.

Пациентам с высоким риском рекомендуется носить с собой глюкагон и средства для купирования гипогликемии.

¶Профилактика

Профилактика включает обучение пациентов (структурированные программы самоконтроля), корректировку доз препаратов перед физической нагрузкой, регулярный мониторинг глюкозы, использование помповой инсулинотерапии и систем с автоматической приостановкой подачи инсулина. Целевые уровни гликемии устанавливаются индивидуально с учётом возраста, стажа диабета и сопутствующих заболеваний.

¶Последствия

Частые гипогликемии повышают риск сердечно-сосудистых осложнений, когнитивных нарушений и смертности. Тяжёлые эпизоды требуют пересмотра схемы лечения и могут быть основанием для ослабления целевых показателей гликемии.