Гиалуроновая кислота для коленного сустава¶

Гиалуроновая кислота — природный полисахарид группы гликозаминогликанов, входящий в состав синовиальной жидкости и внеклеточного матрикса соединительной ткани. В ортопедии и ревматологии её препараты (эндопротезы синовиальной жидкости, «жидкие имплантаты») применяются для внутрисуставного введения при остеоартрите коленного сустава с целью уменьшения боли и улучшения подвижности. В разговорной речи такие средства нередко называют «гиалуроном» или «гиалуронкой»; под «препаратом гиалуроновой кислоты для коленного сустава» обычно понимают инъекционные формы — вискосупплементы.

¶Химическая природа и биологическая роль

Гиалуроновая кислота представляет собой линейный несульфатированный гликозаминогликан, состоящий из повторяющихся дисахаридных звеньев N-ацетилглюкозамина и глюкуроновой кислоты. Молекулярная масса природных молекул варьируется от нескольких сотен тысяч до нескольких миллионов дальтон. В синовиальной жидкости она обеспечивает вязкоэластичные свойства: при медленных движениях работает как смазка, при быстрых — как амортизатор.

В суставном хряще гиалуроновая кислота связывает воду и участвует в поддержании тургора матрикса, взаимодействуя с агреканом. При остеоартрите концентрация и молекулярная масса гиалуроновой кислоты в синовиальной жидкости снижаются, что ведёт к росту трения, механической перегрузке хряща и воспалению синовиальной оболочки.

¶История применения

Выделение гиалуроновой кислоты из стекловидного тела глаза описал Карл Мейер в 1934 году совместно с Джоном Палмером. С 1960-х годов велись работы по её использованию в офтальмологии, а с 1970-х — в ортопедии. Первые вискосупплементы для внутрисуставного введения появились в клинической практике в 1980-х — 1990-х годах. В России препараты этой группы зарегистрированы с конца 1990-х годов.

¶Механизм действия

Введение экзогенной гиалуроновой кислоты в полость сустава оказывает несколько эффектов:

• механический — восполняет вязкоэластичные свойства синовиальной жидкости, улучшает смазку и амортизацию;
• противовоспалительный — связывается с рецепторами CD44 на синовиоцитах и хондроцитах, снижая продукцию провоспалительных цитокинов;
• антиноцицептивный — уменьшает раздражение болевых рецепторов синовиальной оболочки;
• анаболический — стимулирует синтез собственной гиалуроновой кислоты и протеогликанов хряща.

Период полувыведения введённой кислоты из сустава составляет от нескольких часов до нескольких суток в зависимости от молекулярной массы и степени модификации, тогда как клинический эффект сохраняется месяцами.

¶Классификация препаратов

Вискосупплементы различают по нескольким признакам.

Сшитые формы (например, на основе Hylan) устойчивее к ферментативному разрушению и обеспечивают более длительный эффект. Именно к таким модификациям относится ряд широко известных торговых марок, в названии которых присутствует элемент «hyal» — от латинского hyalos («стекло») и hyaluronic acid.

¶Показания и применение

Основное показание — остеоартрит коленного сустава I–III степени по классификации Келлгрена — Лоуренса, при недостаточной эффективности или непереносимости нестероидных противовоспалительных средств. Также препараты применяют после артроскопических операций, при посттравматическом синовите и в составе комплексной терапии гонартроза.

Процедура выполняется врачом в условиях процедурного кабинета, чаще всего под контролем ультразвуковой навигации. Курс обычно включает 1–5 инъекций с интервалом 1–2 недели; повторные курсы проводят не чаще чем раз в 6 месяцев.

¶Эффективность и доказательная база

Данные клинических исследований неоднородны. Метаанализы показывают умеренное уменьшение боли и улучшение функции по шкалам WOMAC и Lequesne в течение 3–6 месяцев после курса, особенно при лёгкой и средней степени гонартроза. При этом ряд систематических обзоров, включая работы по методологии Кокрейновского сотрудничества, отмечают малый размер эффекта и наличие публикационного смещения. Международные рекомендации (OARSI, EULAR, ACR) относят вискосупплементацию к условно рекомендуемым методам, а не к терапии первой линии.

¶Безопасность и нежелательные явления

Препараты гиалуроновой кислоты в целом хорошо переносятся. Возможные реакции:

• локальная боль, отёк, покраснение в месте инъекции;
• преходящий синовит в первые 24–48 часов;
• реже — псевдосептический синовит, кожная сыпь, аллергические реакции.

Противопоказания включают инфекции кожи в области пункции, активный септический артрит, выраженную аллергию на компоненты, беременность и период лактации (относительно). Пациентам с аутоиммунными заболеваниями препараты назначают с осторожностью.

¶Регуляторный статус

В России препараты гиалуроновой кислоты для внутрисуставного введения регистрируются как медицинские изделия (изделия медицинского назначения) либо как лекарственные средства в зависимости от заявленных свойств и производителя. Это определяет различия в процедуре допуска на рынок, требованиях к клиническим данным и маркировке.

¶Ограничения и перспективы

Вискосупплементация не восстанавливает разрушенный хрящ и не является методом этиотропного лечения остеоартрита. Исследуются комбинации гиалуроновой кислоты с кортикостероидами, тромбоцитарной плазмой, а также её использование в составе скаффолдов для тканевой инженерии хряща. Продолжается поиск форм с контролируемым высвобождением и оптимальной молекулярной массой.