Гепаторенальный синдром: диагностика и лечение¶

Гепаторенальный синдром — это функциональная форма острой почечной недостаточности, развивающаяся у пациентов с тяжёлым заболеванием печени, чаще всего на фоне цирроза с асцитом, при отсутствии других причин поражения почек. Состояние характеризуется прогрессирующим снижением скорости клубочковой фильтрации, олигурией и выраженной задержкой натрия, при этом структурные изменения почечной ткани обычно минимальны, а функция почек потенциально обратима при восстановлении функции печени.

¶Патогенез

Ключевой механизм — выраженная спланхническая вазодилатация, вызванная портальной гипертензией и повышенной продукцией оксида азота. Это приводит к снижению эффективного артериального объёма, активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и симпатической нервной системы. Возникает компенсаторная вазоконстрикция почечных сосудов, снижающая перфузию почек. Дополнительную роль играют эндотоксемия, системное воспаление и изменения синтеза простагландинов.

¶Классификация

Выделяют два типа:

• Тип 1 — быстро прогрессирующая форма: удвоение сывороточного креатинина до уровня выше 220 мкмоль/л (или снижение клиренса креатинина вдвое) менее чем за две недели. Прогноз неблагоприятный, летальность без лечения высокая.
• Тип 2 — медленно прогрессирующая форма на фоне рефрактерного асцита, развивается в течение недель и месяцев.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается клинически и требует исключения других причин почечной недостаточности.

Основные критерии:

• цирроз печени с асцитом и признаками портальной гипертензии;
• повышение креатинина сыворотки выше 133 мкмоль/л;
• отсутствие улучшения после отмены диуретиков и инфузии альбумина;
• отсутствие шока, активной инфекции, нефротоксических воздействий;
• отсутствие признаков паренхиматозного поражения почек (протеинурия менее 500 мг/сут, нормальная ультразвуковая картина).

Лабораторно выявляют гипонатриемию, низкую экскрецию натрия с мочой (менее 10 ммоль/сут), осмоляльность мочи выше плазмы. Дифференциальную диагностику проводят с преренальной азотемией, острым канальцевым некрозом и органическими нефропатиями.

¶Лечение

Терапия направлена на восстановление почечной перфузии и устранение провоцирующих факторов.

¶Медикаментозное лечение

• Терлипрессин — синтетический аналог вазопрессина, вызывает спланхническую вазоконстрикцию; применяется в сочетании с альбумином.
• Норэпинефрин — альтернатива терлипрессину, обычно в условиях отделения интенсивной терапии.
• Альбумин — восполнение эффективного объёма плазмы.
• Мидодрин и октреотид — применяются реже, эффективность ниже.

¶Процедуры и радикальные методы

• Трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование (TIPS) — снижает портальное давление, может улучшить функцию почек.
• Заместительная почечная терапия — гемодиализ как мост к трансплантации.
• Трансплантация печени — единственный радикальный метод, обеспечивающий восстановление функции почек.

¶Прогноз

Без лечения гепаторенальный синдром 1-го типа приводит к летальному исходу в течение нескольких недель. Терлипрессин с альбумином улучшает выживаемость и позволяет дождаться трансплантации. Наиболее благоприятный исход наблюдается после пересадки печени.