Гепарин: способы введения и места инъекций¶

Гепарин — антикоагулянт прямого действия, препарат, препятствующий свёртыванию крови. Его применяют для профилактики и лечения тромбозов, тромбоэмболий, при нестабильной стенокардии, инфаркте миокарда, а также для поддержания работы аппаратов искусственного кровообращения. В зависимости от формы выпуска и клинической задачи гепарин вводят внутривенно, подкожно или внутримышечно; существуют также формы для наружного применения.

¶Формы выпуска

Гепарин выпускается в нескольких лекарственных формах:

• Раствор для инъекций — ампулы и флаконы с активностью 1000, 5000, 10 000, 20 000 МЕ/мл; предназначен для парентерального введения.
• Гели и мази для наружного применения (гепариновая мазь, гель с гепарином и др.).
• Флаконы с лиофилизированным порошком для приготовления раствора.

Для инъекций используют преимущественно раствор во флаконах и ампулах. Дозировка подбирается индивидуально и выражается в международных единицах (МЕ).

¶Куда ставят гепарин: основные пути введения

¶Внутривенное введение

Внутривенная инъекция — основной способ введения при неотложных состояниях: тромбозе глубоких вен, тромбоэмболии лёгочной артерии, остром коронарном синдроме. Раствор вводят струйно (болюсно) или капельно, часто через инфузионный насос, поскольку требуется точный контроль скорости поступления препарата. Место введения — периферическая или центральная вена. При внутривенном пути действие начинается практически сразу, но длится недолго, поэтому применяют непрерывную инфузию или повторные болюсы. Контроль осуществляют по активированному частичному тромбопластиновому времени (АЧТВ).

¶Подкожное введение

Подкожные инъекции — наиболее частый способ введения в амбулаторной и профилактической практике, а также при использовании низкомолекулярных гепаринов (эноксапарин, дальтепарин, надропарин). Препарат вводят в подкожно-жировую клетчатку. Типичные места:

• переднебоковая поверхность живота (наиболее предпочтительно) — на расстоянии не менее 2 см от пупка;
• наружная поверхность бедра;
• верхненаружная область ягодицы;
• заднебоковая поверхность плеча.

При подкожном введении иглу вводят глубоко в складку кожи, которую захватывают двумя пальцами и удерживают до конца инъекции. Это снижает риск попадания в мышцу и образования гематомы. Раствор вводят медленно; место инъекции не растирают. При длительной терапии точки введения чередуют, чтобы избежать липодистрофии и уплотнений. Действие при подкожном введении развивается через 20–60 минут и сохраняется дольше, чем при внутривенном.

¶Внутримышечное введение

Внутримышечное введение гепарина в клинической практике применяется ограниченно, поскольку мышца хорошо васкуляризирована и возможны гематомы, особенно при передозировке. Тем не менее при невозможности внутривенного или подкожного доступа препарат может быть введён в верхненаружный квадрант ягодицы или в наружную поверхность бедра.

¶Другие пути

В специализированных условиях гепарин вводят в артерию (при регионарной перфузии), в полость сердца при операциях, а также используют для промывания катетеров и магистралей. Наружные формы (мазь, гель) наносят на кожу над поражённым участком — при варикозном расширении вен, тромбофлебите поверхностных вен, отёках и гематомах.

¶Техника подкожной инъекции

Поскольку большинство пациентов сталкивается именно с подкожным введением, важно соблюдать технику:

1. Выбрать участок, осмотреть кожу — на ней не должно быть рубцов, уплотнений, признаков воспаления.
2. Обработать место антисептиком и дать ему высохнуть.
3. Собрать кожу в складку двумя пальцами.
4. Ввести иглу под углом 45–90° на всю глубину.
5. Медленно ввести раствор, не меняя положения складки.
6. Извлечь иглу, прижать место сухим стерильным тампоном, не растирая.
7. Чередовать точки введения.

¶Особенности и меры предосторожности

Гепарин — препарат с узким терапевтическим диапазоном, поэтому требует лабораторного контроля: АЧТВ, числа тромбоцитов, при необходимости — анти-Ха активности. Основные риски — кровотечения, тромбоцитопения (гепарин-индуцированная тромбоцитопения), аллергические реакции, остеопороз при длительном применении. Антидотом служит протамина сульфат.

Противопоказания включают активные кровотечения, гемофилию, тромбоцитопению, недавние операции на центральной нервной системе и органах зрения, язвенную болезнь в стадии обострения, тяжёлую гипертензию. При беременности и в период лактации применение возможно по строгим показаниям под контролем врача.

¶Применение низкомолекулярных гепаринов

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) отличаются от нефракционированного гепарина меньшей молекулярной массой, более предсказанной биодоступностью и удобством дозирования. Их вводят исключительно подкожно, обычно в живот, один или два раза в сутки. Лабораторный контроль при стандартных дозах требуется реже. НМГ широко применяются для профилактики венозных тромбоэмболий после операций, при иммобилизации, в онкологии и акушерстве.

¶Значение правильного выбора места

Выбор пути введения и места инъекции определяется клинической ситуацией, требуемой скоростью наступления эффекта и длительностью терапии. Внутривенное введение обеспечивает немедленный эффект в неотложных случаях, подкожное — пролонгированное действие и возможность самостоятельного применения, внутримышечное и наружное — вспомогательные варианты. Соблюдение техники инъекции и чередование мест снижают риск местных осложнений и повышают безопасность терапии.