Генитальная папиллома и её клиническое значение¶

Генитальная папиллома (остроконечная кондилома, венерическая бородавка) — доброкачественное новообразование кожи и слизистых оболочек аногенитальной области, развивающееся вследствие инфицирования вирусом папилломы человека (ВПЧ). Относится к группе инфекций, передаваемых половым путём, и является наиболее частым клиническим проявлением папилломавирусной инфекции урогенитального тракта. Морфологически представляет собой сосочковый фиброэпителиальный нарост, склонный к росту и распространению, но в большинстве случаев не озлокачествляющийся.

¶Этиология

Возбудитель — вирус папилломы человека, безоболочечный ДНК-содержащий вирус семейства Papillomaviridae. Известно более 200 генотипов ВПЧ, из которых около 40 поражают аногенитальную зону. Генотипы разделяют на группы онкогенного риска:

• низкий риск (6, 11, 42, 43, 44) — преимущественно вызывают остроконечные кондиломы;
• высокий риск (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68) — связаны с предраковыми изменениями и плоскоклеточным раком.

До 90 % случаев генитальных папиллом обусловлены генотипами 6 и 11. Вирус внедряется в базальный слой эпителия через микроповреждения кожи и слизистой, встраивается в геном клетки-хозяина и индуцирует усиленную пролиферацию.

¶Пути передачи

Основной путь — половой, включая вагинальный, анальный и оральный контакт. Возможна передача при тесном бытовом контакте и вертикально (от матери ребёнку во время родов), что может приводить к папилломатозу гортани у новорождённых. Инкубационный период варьирует от нескольких недель до нескольких месяцев, иногда до 2–3 лет и более. Носительство вируса без клинических проявлений встречается значительно чаще, чем манифестные формы.

¶Клиническая картина

Типичная остроконечная кондилома имеет вид мягкого узелка на ножке, напоминающего цветную капусту или петушиный гребень, розового, телесного или сероватого цвета. Размеры — от 1–2 мм до крупных конгломератов. Локализация:

• у женщин — вульва, влагалище, шейка матки, промежность, перианальная область;
• у мужчин — головка и тело полового члена, крайняя плоть, уретра, мошонка, перианальная зона;
• у обоих полов — анальный канал, реже слизистая рта.

Субъективные ощущения часто отсутствуют; возможны зуд, жжение, дискомфорт при половом акте, кровоточивость при травматизации. Помимо классических остроконечных, выделяют плоские (эндофитные) кондиломы, которые визуально мало заметны и выявляются при кольпоскопии, а также гигантскую кондилому Бушке — Лёвенштейна, склонную к обширному росту и разрушению тканей.

¶Диагностика

Диагноз устанавливают на основании клинического осмотра, подтверждённого инструментальными и лабораторными методами:

Дифференциальный диагноз проводят с широким спектром заболеваний: контагиозным моллюском, микропапуллёзом, себорейной кератомой, плоскими бородавками, проявлениями вторичного сифилиса.

¶Лечение

Этиотропной терапии, устраняющей вирус полностью, не существует. Лечебные подходы направлены на удаление клинических проявлений и снижение вирусной нагрузки:

• деструктивные методы — криодеструкция, электрокоагуляция, лазерная вапоризация, радиоволновая абляция;
• химическая деструкция — препараты на основе подофиллотоксина, трихлоруксусной кислоты;
• цитотоксические и иммуномодулирующие средства — имиквимод, интерфероны;
• хирургическое иссечение — при крупных или резистентных образованиях.

Рецидивы после удаления возникают в 20–30 % случаев в течение первых месяцев, что связано с персистенцией вируса в окружающих тканях. Пациентам рекомендуют обследование половых партнёров и отказ от незащищённых контактов до завершения терапии.

¶Профилактика

Специфическая профилактика основана на вакцинации против ВПЧ. Квадривалентная и нонавалентная вакцины защищают от генотипов 6, 11, 16, 18 и дополнительных онкогенных типов. Всемирная организация здравоохранения рекомендует вакцинацию девочек и мальчиков преимущественно до начала половой жизни — в возрасте 9–14 лет. Неспецифические меры включают использование презервативов, регулярные профилактические осмотры, скрининг шейки матки и отказ от случайных половых связей.

¶Связь с онкологическими заболеваниями

Генитальные папилломы, вызванные типами низкого риска, сами по себе редко трансформируются в злокачественные опухоли. Однако инфицирование онкогенными генотипами ВПЧ является обязательным фактором развития рака шейки матки, а также ассоциировано с раком вульвы, влагалища, ануса, полового члена и ротоглотки. Это определяет необходимость своевременной диагностики и наблюдения пациентов с папилломавирусной инфекцией.

¶Эпидемиология

ВПЧ — одна из самых распространённых инфекций, передаваемых половым путём: по оценкам ВОЗ, им инфицированы сотни миллионов человек в мире, а в течение жизни с вирусом сталкивается большинство сексуально активных людей. Пик заражения приходится на возраст 18–25 лет. Клинически выраженные генитальные папилломы встречаются реже бессимптомного носительства.