Фрагмин — антикоагулянт дальтепарин натрия¶

Фрагмин — торговое наименование лекарственного препарата на основе дальтепарина натрия, относящегося к группе низкомолекулярных гепаринов (НМГ). Применяется как антикоагулянт прямого действия для профилактики и лечения тромбозов и тромбоэмболий. Выпускается в виде раствора для инъекций в преднаполненных шприцах с различной дозировкой. Действующее вещество получают путём деполимеризации обычного (нефракционированного) гепарина, что придаёт ему ряд фармакологических отличий.

¶Состав и форма выпуска

Действующее вещество — дальтепарин натрия, натриевая соль низкомолекулярного гепарина, получаемого из гепарина свиной слизистой оболочки кишечника методом контролируемой деполимеризации с помощью азотистой кислоты. Вспомогательные компоненты — вода для инъекций, хлорид натрия и гидроксид натрия для коррекции pH.

Препарат выпускается в виде прозрачного бесцветного или слегка желтоватого раствора для инъекций в одноразовых шприцах. Распространённые дозировки: 2500, 5000, 7500, 10 000, 15 000 и 18 000 анти-Ха МЕ (международных единиц) в 0,2–0,72 мл раствора. Вводится подкожно, реже внутривенно (в основном в кардиологической практике).

¶Механизм действия

Как и другие низкомолекулярные гепарины, дальтепарин усиливает ингибирующее действие антитромбина III на активированный фактор X (фактор Ха) и в меньшей степени на фактор IIa (тромбин). Соотношение активности против фактора Ха и против фактора IIa у дальтепарина составляет примерно 2:1, тогда как у нефракционированного гепарина оно близко к 1:1. Это определяет более предсказуемый антикоагулянтный эффект и меньшую зависимость от лабораторного контроля.

Молекулярная масса дальтепарина в среднем составляет около 6000 дальтон. Препарат слабо связывается с белками плазмы и клетками эндотелия, что обеспечивает высокую биодоступность при подкожном введении (около 90 %) и длительный период полувыведения — примерно 3–5 часов. Антикоагулянтный эффект развивается через 1–2 часа после инъекции и сохраняется до 24 часов.

¶Показания к применению

Основные направления применения дальтепарина:

• Профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболий, в том числе у пациентов после хирургических вмешательств (ортопедических, абдоминальных) и у лежачих больных.
• Лечение острых тромбозов глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии.
• Профилактика свёртывания крови в системе экстракорпорального кровообращения при гемодиализе и гемофильтрации.
• Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q в составе комплексной терапии.
• Профилактика тромбообразования у пациентов с онкологическими заболеваниями на фоне длительной иммобилизации.

¶Противопоказания и ограничения

Препарат противопоказан при активном кровотечении, геморрагическом диатезе, тяжёлых нарушениях свёртываемости крови, остром бактериальном эндокардите, внутричерепных кровоизлияниях, а также при гиперчувствительности к гепарину и его производным, включая случаи гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) в анамнезе.

С осторожностью применяют при почечной и печёночной недостаточности, неконтролируемой артериальной гипертензии, диабетической ретинопатии, недавних операциях на центральной нервной системе и органах зрения, а также при беременности и в период лактации. При тяжёлой почечной недостаточности требуется коррекция дозы из-за риска накопления.

¶Побочные эффекты

Наиболее частые нежелательные реакции — кровотечения различной локализации (гематомы в месте инъекции, носовые, желудочно-кишечные, урогенитальные), тромбоцитопения, повышение активности печёночных ферментов (АЛТ, АСТ). Реже наблюдаются аллергические реакции, кожная сыпь, зуд, некроз кожи в месте введения, остеопороз при длительном применении, гиперкалиемия.

Особое внимание уделяется риску гепарин-индуцированной тромбоцитопении II типа — иммуноопосредованного состояния, при котором антитела к комплексу гепарин-фактор 4 вызывают парадоксальное тромбообразование. При подозрении на ГИТ препарат немедленно отменяют.

¶Особенности и контроль

В отличие от нефракционированного гепарина, дальтепарин при профилактических дозах обычно не требует рутинного контроля активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). При лечебных дозах и у пациентов с почечной недостаточностью может контролироваться активность против фактора Ха. Первый контроль числа тромбоцитов проводят до начала лечения и далее регулярно в течение первых недель.

Антидотом при передозировке служит протамина сульфат, однако он нейтрализует лишь часть эффекта дальтепарина (в основном анти-IIa-активность), поэтому полное устранение антикоагулянтного действия невозможно.

¶Сравнение с другими антикоагулянтами

По сравнению с пероральными антикоагулянтами (антагонистами витамина K, прямыми оральными антикоагулянтами) дальтепарин требует парентерального введения, но обеспечивает быстрый и предсказуемый эффект, что важно в острых ситуациях.

¶История и статус

Низкомолекулярные гепарины были разработаны во второй половине XX века как средство, сочетающее эффективность гепарина с удобством применения и меньшим числом побочных эффектов. Дальтепарин вошёл в клиническую практику в 1980-х годах и с тех пор широко используется в хирургии, терапии и нефрологии. Препарат входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов ряда стран, отпускается по рецепту.