Боковой амиотрофический склероз: причины и лечение¶

Боковой амиотрофический склероз (БАС; также известен как болезнь Лу Герига, в англоязычной литературе — ALS) — прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, при котором избирательно поражаются верхний и нижний двигательные нейроны. Гибель мотонейронов коры головного мозга, ствола и спинного мозга приводит к нарастающей мышечной слабости, атрофии мышц, нарушению глотания и дыхания. Заболевание относится к группе болезней двигательного нейрона и в большинстве случаев заканчивается летальным исходом в течение 2–5 лет от появления первых симптомов, хотя известны и более медленные формы.

¶Эпидемиология

Распространённость БАС составляет примерно 4–6 случаев на 100 тысяч населения, заболеваемость — около 1,5–2,5 случая на 100 тысяч человек в год. Мужчины болеют несколько чаще женщин; пик заболеваемости приходится на возраст 55–70 лет. У 5–10 % пациентов выявляется семейная форма с наследственной предрасположенностью, остальные случаи считаются спорадическими.

¶Причины и механизмы

Этиология БАС остаётся не до конца выясненной; рассматривается многофакторная модель, при которой генетическая предрасположенность сочетается с внешними воздействиями.

Ключевые звенья патогенеза:

• Генетические мутации. Наиболее изучены гены C9orf72, SOD1, TARDBP и FUS. Мутация в C9orf72 — самая частая причина семейных форм в Европе.
• Эксайтотоксичность. Избыток глутамата вызывает перевозбуждение и гибель мотонейронов.
• Окислительный стресс и дисфункция митохондрий.
• Нарушение транспорта белков и образование патологических белковых агрегатов (в частности, TDP-43).
• Нейровоспаление с участием микроглии и астроцитов.

Обсуждаются и средовые факторы риска: курение, контакт с тяжёлыми металлами и пестицидами, некоторые инфекции, травмы головы, интенсивные физические нагрузки. Ни один из них не признан однозначной причиной.

¶Симптомы

Типичное начало — асимметричная слабость в руке или ноге, реже с бульбарных нарушений (нечёткость речи, поперхивание). По мере прогрессирования присоединяются мышечные подёргивания (фасцикуляции), спастичность, атрофия, затруднение глотания и дыхательная недостаточность. Чувствительность, сознание и функции тазовых органов, как правило, длительно сохраняются.

¶Диагностика

Специфического теста не существует; диагноз устанавливается клинически и подтверждается инструментально. Применяются электромиография и электронейромиография, магнитно-резонансная томография, анализы для исключения других заболеваний. Генетическое тестирование показано при семейном анамнезе.

¶Лечение

Полного излечения БАС на сегодняшний день не существует; терапия направлена на замедление прогрессирования и облегчение симптомов.

• Патогенетические препараты. Рилузол снижает выброс глутамата и умеренно продлевает жизнь; эдаравон (антиоксидант) замедляет функциональное снижение; в ряде стран применяется тофацитиниб при определённых генетических вариантах.
• Симптоматическая терапия. Миорелаксанты при спастичности, препараты для коррекции слюнотечения, обезболивание, лечение депрессии и тревоги.
• Респираторная поддержка. Неинвазивная вентиляция, а на поздних стадиях — трахеостомия с искусственной вентиляцией лёгких.
• Нутритивная поддержка. Установка гастростомы при нарушении глотания для предотвращения истощения.
• Реабилитация. Физиотерапия, логопедическая помощь, эрготерапия, использование коммуникационных устройств.

Мультидисциплинарный подход с участием невролога, пульмонолога, диетолога и психолога существенно улучшает качество жизни пациентов.

¶Прогноз

Прогноз остаётся серьёзным: медиана выживаемости составляет 2–5 лет, при бульбарном дебюте — меньше. Наиболее неблагоприятные прогностические признаки — раннее нарушение дыхания и глотания, пожилой возраст. Интенсивные исследования направлены на поиск новых мишеней, включая генную терапию и стволовые клетки.