Азитромицин при COVID-19¶

Азитромицин при COVID-19 — применение антибактериального препарата широкого спектра действия из группы макролидов (подкласс азалидов) для лечения коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2. Практика назначения азитромицина при COVID-19 получила массовое распространение в 2020 году, однако последующие клинические исследования не подтвердили его эффективности против самого вируса, и с 2021 года препарат исключён из большинства международных и национальных рекомендаций как средство рутинной терапии коронавирусной инфекции.

¶Общие сведения о препарате

Азитромицин — полусинтетический антибиотик, первый представитель подкласса азалидов, синтезированный в 1980 году и вошедший в клиническую практику в 1988 году. Механизм действия основан на связывании с 50S-субъединицей рибосомы бактериальной клетки, что блокирует синтез белка и подавляет рост микроорганизмов. Препарат активен в отношении ряда грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также внутриклеточных возбудителей — микоплазм, хламидий, легионелл.

Азитромицин обладает рядом фармакокинетических особенностей: длительным периодом полувыведения (до 68 часов), способностью накапливаться в тканях и фагоцитах, высокой концентрацией в лёгочной ткани. Именно эти свойства, а также наличие у макролидов иммуномодулирующего и противовоспалительного эффекта, стали теоретическим обоснованием его применения при COVID-19.

¶История применения

В первые месяцы пандемии COVID-19, в начале 2020 года, азитромицин вошёл в число наиболее часто назначаемых препаратов. Широкую известность получило исследование французских учёных из Марселя под руководством Дидье Рауля, опубликованное в марте 2020 года, в котором азитромицин применялся в комбинации с гидроксихлоротином. Небольшой размер выборки и методологические ограничения этой работы впоследствии подверглись серьёзной критике.

Тем не менее на фоне отсутствия доказанных схем лечения и ажиотажного спроса на препараты азитромицин стали массово включать в протоколы терапии во многих странах, включая Россию. Временные методические рекомендации Минздрава РФ на ранних этапах пандемии допускали назначение азитромицина — как в амбулаторных, так и в стационарных условиях, нередко в сочетании с гидроксихлоротином. Это привело к резкому росту потребления антибиотика и временному дефициту препарата в аптеках.

¶Научные данные и результаты исследований

По мере накопления данных крупные рандомизированные контролируемые исследования не подтвердили гипотезу о специфической эффективности азитромицина против SARS-CoV-2.

Азитромицин не является противовирусным средством и не действует непосредственно на SARS-CoV-2. Отдельные исследования изучали его потенциальный эффект при вторичных бактериальных осложнениях, однако частота таких осложнений при COVID-19 оказалась относительно невысокой.

Не подтвердилась и гипотеза о синергии азитромицина с гидроксихлоротином: крупные работы, включая исследование RECOVERY, не выявили снижения летальности при их совместном применении.

¶Причины ограничения применения

С 2021 года азитромицин был исключён из рекомендаций Всемирной организации здравоохранения, Национального института здоровья США (NIH) и большинства национальных протоколов как препарат для рутинного лечения COVID-19. Аналогичное решение принято и в России: последующие версии временных методических рекомендаций Минздрава РФ не предусматривают эмпирическое назначение антибиотиков при неосложнённом течении коронавирусной инфекции.

Основные аргументы против массового применения:

• отсутствие доказанной противовирусной активности;
• риск нежелательных реакций — удлинение интервала QT, нарушения ритма сердца, гепатотоксичность, желудочно-кишечные расстройства;
• селекция антибиотикорезистентных штаммов бактерий;
• нерациональное расходование препарата и его дефицит для пациентов, нуждающихся в антибактериальной терапии по другим показаниям.

¶Когда антибиотики всё же применяются

Антибактериальная терапия при COVID-19 сохраняет обоснование в случаях подтверждённой или высокой вероятности вторичной бактериальной инфекции — например, при развитии бактериальной пневмонии, присоединении гнойных осложнений или при наличии клинических и лабораторных признаков бактериального процесса (лейкоцитоз, гнойная мокрота, повышение прокальцитонина).

В этих ситуациях выбор препарата определяется характером возбудителя и локальными протоколами; азитромицин может рассматриваться как один из вариантов, но не как препарат первого выбора при тяжёлых госпитальных инфекциях. Решение о назначении принимает врач на основании клинической картины, а не факта положительного теста на SARS-CoV-2.

¶Значение для клинической практики

История применения азитромицина при COVID-19 стала одним из наиболее показательных примеров того, как ранние, методологически слабые исследования и медийный ажиотаж могут привести к масштабному нерациональному использованию лекарства. Этот эпизод ускорил внедрение принципов доказательной медицины в клинические рекомендации и подчеркнул необходимость крупных рандомизированных испытаний до широкого внедрения препарата в практику.

Для пациентов ключевым выводом остаётся то, что антибиотики не действуют на вирусы, а их самостоятельное применение при коронавирусной инфекции без назначения врача не только бесполезно, но и потенциально опасно.