Ацикловир при цитомегаловирусной инфекции¶

Ацикловир — синтетический противовирусный препарат из группы ациклических аналогов нуклеозидов, применяемый преимущественно для лечения инфекций, вызванных вирусами простого герпеса (ВПГ-1 и ВПГ-2) и вирусом ветряной оспы — опоясывающего герпеса (VZV). В отношении цитомегаловируса (ЦМВ) его активность существенно ниже, что определяет ограниченное и специфическое место препарата в терапии цитомегаловирусной инфекции.

¶Механизм действия

Ацикловир проникает в инфицированную клетку и активируется вирусной тимидинкиназой, превращаясь в монофосфат, а затем клеточными ферментами — в ди- и трифосфат. Трифосфат ацикловира конкурентно ингибирует вирусную ДНК-полимеразу и встраивается в синтезируемую цепь ДНК, вызывая её обрыв. Ключевой момент — активация именно вирусным ферментом, что обеспечивает избирательность действия.

Проблема в том, что тимидинкиназа ЦМВ значительно менее эффективно фосфорилирует ацикловир, чем аналогичный фермент ВПГ. В результате в клетках, заражённых цитомегаловирусом, образуется в десятки раз меньше активной формы препарата. Поэтому концентрации ацикловира, подавляющие ЦМВ, оказываются близки к токсичным для человека.

¶Активность в отношении ЦМВ

По чувствительности к ацикловиру ЦМВ занимает промежуточное положение между ВПГ и VZV, но клинически значимый эффект достигается лишь при высоких дозах. Валганцикловир и ганцикловир, близкие по структуре к ацикловиру, значительно превосходят его по активности против ЦМВ и являются препаратами выбора. Это связано с тем, что они активируются другим вирусным ферментом — фосфотрансферазой UL97, которая эффективно работает у цитомегаловируса.

¶Применение

¶Профилактика у реципиентов трансплантатов

Исторически высокие дозы ацикловира (внутривенно) применялись для профилактики ЦМВ-инфекции у реципиентов трансплантатов почек и костного мозга. Однако по эффективности он уступал ганцикловиру и валганцикловиру, поэтому в современных протоколах уступил им место. В отдельных случаях ацикловир в высоких дозах рассматривается как альтернатива при непереносимости стандартных препаратов.

¶Лечение ЦМВ-инфекции

Для лечения манифестной ЦМВ-инфекции (ретинит, колит, пневмонит, энцефалит) ацикловир не является препаратом выбора и обычно не применяется из-за недостаточной эффективности. Исключение составляют редкие ситуации, когда нет доступа к ганцикловиру, валганцикловиру, фоскарнету или цидофовиру.

¶ЦМВ у беременных и новорождённых

При первичной ЦМВ-инфекции у беременных ацикловир не используется: для этих целей изучается валганцикловир и гипериммунный иммуноглобулин. У новорождённых с симптоматической ЦМВ-инфекцией стандартом является валганцикловир или ганцикловир.

¶Причины низкой эффективности

Основные факторы, ограничивающие применение ацикловира при ЦМВ:

• слабое фосфорилирование вирусной тимидинкиназой ЦМВ;
• необходимость высоких доз, повышающих риск нефротоксичности и нейротоксичности;
• наличие более эффективных и безопасных аналогов (ганцикловир, валганцикловир, фоскарнет, цидофовир, летермовир);
• риск формирования резистентности при недостаточной концентрации.

¶Сравнение с препаратами выбора

¶Побочные эффекты и ограничения

При высокодозной терапии, необходимой для подавления ЦМВ, возрастает риск острого повреждения почек, кристаллурии (требуется адекватная гидратация), нейротоксичности, тромбоцитопении. Внутривенное введение требует контроля функции почек и медленной инфузии. Эти ограничения дополнительно снижают практическую ценность ацикловира при ЦМВ-инфекции.

¶Современное положение

В клинических рекомендациях ацикловир не фигурирует как средство лечения или профилактики ЦМВ-инфекции первой линии. Его основная ниша — герпетические инфекции, вызванные ВПГ и VZV. При цитомегаловирусной инфекции предпочтение отдаётся валганцикловиру, ганцикловиру, а при резистентности — фоскарнету, цидофовиру и новым препаратам (например, летермовиру, марибавиру). Таким образом, применение ацикловира при ЦМВ носит исторический или резервный характер и в рутинной практике не рекомендуется.