Антибиотикоассоциированная диарея и её профилактика¶

Антибиотикоассоциированная диарея — это диарейный синдром, возникающий на фоне приёма антибактериальных препаратов или в течение нескольких недель после их отмены, не связанный с иной очевидной причиной. Состояние развивается у 5–30 % пациентов, получающих антибиотики, и варьирует от лёгкого послабления стула до тяжёлого колита с угрозой для жизни.

¶Механизмы развития

Основу патогенеза составляет нарушение нормальной микрофлоры кишечника. Антибиотик подавляет часть облигатной микробиоты, что ведёт к нескольким последствиям:

• снижению колонизационной резистентности и размножению условно-патогенных бактерий;
• нарушению метаболизма углеводов и желчных кислот, что усиливает осмотическую и секреторную секрецию жидкости в просвет кишки;
• прямому токсическому и аллергическому действию препарата на слизистую оболочку;
• изменению моторики кишечника.

Наиболее значимый возбудитель — Clostridioides difficile, продуцирующий токсины A и B. Именно с ним связаны самые тяжёлые формы — псевдомембранозный колит. Реже причиной выступают Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, Klebsiella oxytoca, грибы рода Candida.

¶Факторы риска

¶Клиническая картина

Инкубационный период — от нескольких дней до 8 недель. Типичны частый жидкий стул (более 3 раз в сутки), схваткообразные боли в животе, вздутие, снижение аппетита. При тяжёлом течении присоединяются лихорадка, лейкоцитоз, обезвоживание, примесь крови в стуле. Осложнения включают токсический мегаколон, перфорацию кишки, сепсис.

¶Диагностика

Ключевой шаг — исключение других причин диареи (инфекции, воспалительные заболевания, побочные эффекты иных лекарств). При подозрении на C. difficile выполняют:

• определение токсинов A и B в кале методом ИФА;
• ПЦР-тест на ген токсина tcdB;
• глутаматдегидрогеназный тест как скрининговый маркер;
• при тяжёлом течении — колоноскопию с визуализацией псевдомембран.

¶Лечение

Тактика зависит от тяжести. При лёгких формах достаточно отмены или замены антибиотика, регидратации и приёма энтеросорбентов. При подтверждённой инфекции C. difficile назначают ванкомицин внутрь, фидаксомицин или метронидазол. Тяжёлые случаи требуют госпитализации, инфузионной терапии; при молниеносном колите рассматривают колэктомию. Перспективным направлением считается трансплантация фекальной микробиоты.

¶Профилактика

Меры профилактики делятся на несколько уровней.

¶Рациональное назначение антибиотиков

Основной принцип — назначение только по обоснованным показаниям, выбор препарата узкого спектра, минимально эффективная длительность курса. Отказ от рутинной профилактической антибиотикотерапии снижает частоту синдрома.

¶Микробиотическая поддержка

Приём пробиотиков (Lactobacillus, Saccharomyces boulardii) на фоне и после антибактериальной терапии уменьшает риск антибиотикоассоциированной диареи, хотя доказательная база по конкретным штаммам остаётся неоднородной. Препараты назначают с интервалом не менее 2–3 часов от антибиотика.

¶Гигиена и инфекционный контроль

В стационарах важны изоляция пациентов с C. difficile, обработка рук мылом (спиртовые санитайфы неэффективны против спор), дезинфекция поверхностей хлорсодержащими средствами.

¶Контроль сопутствующей терапии

Ревизия приёма ингибиторов протонной помпы и других препаратов, повышающих риск, позволяет снизить вероятность развития синдрома.

Прогноз при своевременной коррекции благоприятный; рецидивы инфекции C. difficile наблюдаются у 15–25 % пациентов.