Вираж туберкулиновой пробы у детей¶

Вираж туберкулиновой пробы — это комплекс иммунологических показателей, характеризующий переход ранее отрицательной реакции на туберкулин в положительную у ребёнка, которому ранее не проводилась вакцинация против туберкулёза (БЦЖ) или у которого поствакцинальный иммунитет угас. Данный феномен рассматривается как один из ключевых критериев так называемого «первичного инфицирования» микобактериями туберкулёза и служит основанием для направления ребёнка на углублённое обследование у фтизиатра.

¶Определение и критерии

В отечественной фтизиатрии под виражом понимают совокупность следующих признаков, оцениваемых в динамике по результатам ежегодной пробы Манту:

• впервые зарегистрированная положительная реакция (папула 5 мм и более) при условии, что предыдущая проба была отрицательной;
• нарастание размера папулы на 6 мм и более по сравнению с предыдущим результатом;
• стойкое сохранение положительной реакции в течение нескольких лет без тенденции к угасанию;
• наличие гиперергической реакции (папула 17 мм и более у детей, выраженный воспалительный ответ).

Вираж не является самостоятельным диагнозом: он лишь указывает на вероятный контакт с возбудителем и требует подтверждения другими методами.

¶Механизм развития

Проба основана на внутрикожном введении очищенного туберкулина (ППД-Л). У неинфицированного ребёнка реакция отсутствует или минимальна. После попадания микобактерий в организм формируется сенсибилизация лимфоцитов, и повторное введение туберкулина вызывает местную воспалительную реакцию — папулу. Именно момент перехода от отрицательного результата к положительному отражает завершение первичного инфицирования, а не наличие заболевания.

¶Отличие от поствакцинальной реакции

У вакцинированных детей положительная проба может быть следствием иммунитета, сформированного прививкой БЦЖ. В этом случае реакция обычно умеренная, постепенно угасает и не сопровождается нарастанием. Вираж же характеризуется именно нарастанием или стойкой положительной реакцией спустя годы после вакцинации. Для разграничения используют:

• пробу с диаскинтестом (реакция на вирулентные микобактерии);
• пробу Пирке;
• лабораторные методы (квантифероновый тест, T-SPOT.TB);
• данные анамнеза о контакте с больным туберкулёзом.

¶Тактика при выявлении

При установлении виража ребёнка направляют к фтизиатру. Проводятся:

1. обзорная рентгенография органов грудной клетки;
2. диаскинтест;
3. клинические и лабораторные исследования;
4. сбор эпидемиологического анамнеза (контакты в семье, детском коллективе).

При подтверждении инфицирования может назначаться химиопрофилактика противотуберкулёзными препаратами (изониазид) курсом несколько месяцев. Ребёнок остаётся под диспансерным наблюдением противотуберкулёзного диспансера.

¶Значение и критика

Вираж служит основным инструментом раннего выявления первичного инфицирования в условиях массовой вакцинации БЦЖ, что позволяет начать профилактику до развития клинических форм туберкулёза. Вместе с тем методика имеет ограничения: ложноположительные результаты возможны при аллергии, недавних инфекциях, погрешностях введения и учёта пробы. В ряде стран пробу Манту как скрининговый метод заменили на интерфероновые тесты, обладающие большей специфичностью.

¶Эпидемиологические аспекты

Частота виража зависит от эпидемической обстановки в регионе. В районах с высокой заболеваемостью туберкулёзом показатель выше и требует более частого обследования детского населения. Регулярная постановка пробы Манту и её динамическая оценка остаются обязательным элементом профилактических осмотров в России и ряде стран постсоветского пространства.