Цисатракурия безилат — миорелаксант¶

Цисатракурия безилат — синтетический недеполяризующий мышечный релаксант (миорелаксант) периферического действия из группы бензилизохинолиновых соединений. Применяется в анестезиологии для расслабления скелетной мускулатуры при интубации трахеи и во время хирургических операций, а также в отделениях интенсивной терапии для длительной миоплегии у пациентов на искусственной вентиляции лёгких. Международное непатентованное наименование — цисатракурия безилат (cisatracurium besilate); торговое наименование одного из оригинальных препаратов — Нимбекс, а также встречаются дженерики, в том числе «Цисатракурия безилат-ДЖИЭФСИ®».

¶Химическая природа и механизм действия

Цисатракурия безилат представляет собой бис-четвертичное аммониевое соединение — один из десяти стереоизомеров атракурия безилата. В отличие от исходного атракурия, цисатракурий является чистым R-цис,R′-цис-изомером, что придаёт ему примерно в три раза более высокую миорелаксирующую активность и несколько иной профиль безопасности.

Механизм действия заключается в конкурентном антагонизме с ацетилхолином на никотиновых холинорецепторах концевой пластинки нервно-мышечного синапса. Блокируя передачу импульса с двигательного нерва на мышечное волокно, препарат вызывает вялый паралич скелетных мышц. Это так называемый недеполяризующий (конкурентный) блок, который в отличие от деполяризующего блока, вызываемого суксаметонием, не сопровождается фибрилляциями мышечных волокон и может быть устранён введением ингибиторов ацетилхолинэстеразы (неостигмин, эдрофоний) в сочетании с м-холинолитиками.

¶Фармакокинетика

Особенностью цисатракурия является уникальный путь элиминации, не зависящий от функции печени и почек. Препарат разрушается в плазме крови путём элиминации по Хофману — неферментативного распада при физиологических значениях pH и температуры, а также частично посредством эфирного гидролиза, не связанного с холинэстеразой плазмы. Это делает цисатракурий удобным средством у пациентов с печёночной и почечной недостаточностью, у пожилых больных, а также при длительных инфузиях в отделениях реанимации.

Период полувыведения составляет около 22–29 минут. Метаболиты (в частности, лауданозин) выводятся почками и печенью; лауданозин обладает слабой способностью проникать через гематоэнцефалический барьер и в высоких концентрациях может оказывать возбуждающее действие на центральную нервную систему.

¶Применение в анестезиологии

Основные показания:

• интубация трахеи при вводной анестезии;
• поддержание миорелаксации во время операций различной длительности;
• обеспечение синхронизации пациента с аппаратом искусственной вентиляции лёгких в интенсивной терапии;
• релаксация при эндоскопических и диагностических процедурах.

Дозирование подбирается индивидуально с обязательным мониторингом нервно-мышечной проводимости (обычно методом TOF — train-of-four). Стандартная интубационная доза для взрослых составляет около 0,15 мг/кг, поддерживающие болюсы — 0,03 мг/кг, инфузия — 1–3 мкг/кг/мин. У детей дозы выше в пересчёте на массу тела из-за более быстрого распределения.

¶Препарат «Цисатракурия безилат-ДЖИЭФСИ®»

«Цисатракурия безилат-ДЖИЭФСИ®» — воспроизведённый лекарственный препарат (дженерик) цисатракурия безилата, выпускаемый в форме раствора для внутривенного введения. Аббревиатура в названии указывает на производителя. Препарат содержит то же действующее вещество, что и оригинальное средство, и применяется по тем же показаниям. Выпускается в концентрации 2 мг/мл (в пересчёте на безилат) в ампулах и флаконах; хранится в холодильнике, поскольку при комнатной температуре происходит постепенная деградация по механизму Хофмана.

Как и все дженерики, такой препарат проходит процедуру подтверждения биоэквивалентности по отношению к референтному лекарству. В клинической практике взаимозаменяемость оригинального и воспроизведённого препаратов определяется нормативными требованиями конкретной страны.

¶Побочные эффекты и меры предосторожности

К наиболее значимым нежелательным реакциям относятся:

• гипотензия и тахикардия, связанные с высвобождением гистамина (выражены слабее, чем у атракурия);
• бронхоспазм у предрасположенных пациентов;
• кожные реакции (покраснение, сыпь);
• пролонгация блока при передозировке или нарушении выведения;
• при длительной инфузии — риск накопления лауданозина и связанных с ним неврологических эффектов.

Препарат противопоказан при известной гиперчувствительности к цисатракурию или другим бис-четвертичным аммониевым соединениям. Осторожность требуется при миастении, тяжёлых нарушениях электролитного баланса, ожогах, денервационных синдромах, а также при одновременном применении ингаляционных анестетиков, аминогликозидов, магния сульфата и других средств, усиливающих нервно-мышечный блок.

¶Место среди миорелаксантов

Цисатракурий занимает промежуточное положение между препаратами средней длительности действия (рокуроний, векуроний) и длительно действующими средствами. Его главное преимущество — предсказуемое выведение, независимое от функций печени и почек, что делает его предпочтительным у сложных категорий пациентов. К недостаткам относят относительно медленное начало действия (2–3 минуты при интубационной дозе), необходимость холодового хранения и более высокую стоимость по сравнению с некоторыми аналогами. В современных протоколах он часто рассматривается как альтернатива рокуронию, особенно когда требуется длительная инфузия в отделении интенсивной терапии.