Средства для растворения камней в желчном пузыре¶

Средства для растворения камней в желчном пузыре — группа лекарственных препаратов, применяемых для нехирургического (консервативного) лечения желчнокаменной болезни путём химического растворения холестериновых конкрементов. Основу этой группы составляют препараты жёлчных кислот — урсодезоксихолевая (УДХК) и хенодезоксихолевая (ХДХК) кислоты. Метод известен также как пероральная литолитическая терапия (от греч. lithos — камень и lysis — растворение).

¶Общие сведения

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из наиболее распространённых заболеваний органов пищеварения; камни в жёлчном пузыре обнаруживаются у значительной части взрослого населения, чаще у женщин и с возрастом. Основные компоненты конкрементов — холестерин, билирубин и соли кальция. По составу камни делят на холестериновые, пигментные и смешанные.

Пероральная литолитическая терапия воздействует только на холестериновые камни, поскольку жёлчные кислоты изменяют соотношение компонентов жёлчи и постепенно растворяют именно холестериновые отложения. Пигментные и кальцифицированные камни медикаментозному растворению практически не поддаются.

¶Механизм действия

Холестерин нерастворим в воде и удерживается в жёлчи в виде мицелл — за счёт жёлчных кислот и фосфолипидов. При нарушении этого баланса (повышенное содержание холестерина, снижение концентрации жёлчных кислот) холестерин выпадает в осадок и формирует камни.

Препараты жёлчных кислот действуют по нескольким направлениям:

• снижают синтез холестерина в печени и его выделение в жёлчь;
• уменьшают насыщение жёлчи холестерином;
• способствуют переходу холестерина из состава камня обратно в раствор (мицеллярное растворение);
• УДХК дополнительно уменьшает всасывание холестерина в кишечнике и образует с ним жидкие кристаллы.

Хенодезоксихолевая кислота была первым препаратом этого класса, применённым для литолиза, однако она чаще вызывала побочные эффекты (диарею, повышение активности печёночных ферментов). В современной практике предпочтение отдают урсодезоксихолевой кислоте как более безопасной.

¶Условия эффективности

Растворение камней возможно лишь при соблюдении ряда условий, которые определяют отбор пациентов:

• камни холестериновые, рентгенонегативные (не видимые на обзорной рентгенографии);
• размер конкрементов не превышает, как правило, 15–20 мм;
• число камней невелико, жёлчный пузырь функционирует и его проток проходим;
• сохранена сократительная способность жёлчного пузыря;
• отсутствуют частые приступы жёлчной колики и признаки воспаления.

Контроль лечения проводят с помощью ультразвукового исследования, которое повторяют каждые несколько месяцев. Терапия длительная — от 6 месяцев до 2 лет и более, в зависимости от размеров камней; при этом растворение удаётся достичь не у всех пациентов.

¶Применение и ограничения

Препараты жёлчных кислот принимают внутрь, обычно в вечернее время или дробно в течение дня, дозу подбирают индивидуально по массе тела. Помимо литолиза, УДХК применяют при билиарном сладже, некоторых формах холестаза и других заболеваниях печени и жёлчных путей.

Основные ограничения метода:

• высокая частота рецидивов — после успешного растворения камни нередко образуются вновь;
• длительность и стоимость лечения;
• применимость лишь к части больных;
• риск жёлчной колики или закупорки протока в процессе растворения, если камень мигрирует.

При крупных, множественных, кальцифицированных камнях, при остром холецистите и других осложнениях литолитическая терапия не показана; в таких случаях применяют хирургическое лечение, в первую очередь холецистэктомию (удаление жёлчного пузыря), а также методы дробления камней.

¶Альтернативные и вспомогательные подходы

Помимо пероральных препаратов, в клинической практике использовались и другие нехирургические методы:

• экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия — дистанционное дробление камней с последующим отхождением фрагментов; часто сочетается с приёмом УДХК;
• контактный литолиз — введение растворяющих веществ непосредственно в жёлчный пузырь через катетер (применяется редко);
• чрескожная холецистолитотомия — удаление камней через прокол.

Эти методы имеют узкие показания и в значительной степени вытеснены лапароскопической холецистэктомией, которая считается радикальным и наиболее надёжным способом избавления от ЖКБ.

¶Значение и перспективы

Средства для растворения камней занимают определённое место в арсенале гастроэнтерологии: они позволяют избежать операции у части пациентов с ранними стадиями холестериновой ЖКБ, а также используются у больных, которым хирургическое вмешательство противопоказано. Однако из-за ограниченной эффективности и частых рецидивов метод рассматривают как вспомогательный, а не как основную альтернативу хирургии. Профилактика ЖКБ включает рациональное питание, контроль массы тела и своевременное лечение нарушений обмена веществ.