Способы применения гепарина¶

Гепарин — антикоагулянт прямого действия, относящийся к группе естественных противосвёртывающих веществ организма; представляет собой сульфатированный гликозаминогликан (мукополисахарид) с молекулярной массой от 3 до 40 кДа, синтезируемый главным образом тучными клетками и обладающий способностью подавлять свёртывание крови. В клинической практике применяется в виде солей — чаще всего гепарина натрия, реже гепарина кальция, — а также в форме низкомолекулярных гепаринов (НМГ), получаемых путём химической или ферментативной деполимеризации. Способ применения определяется целями терапии: профилактика тромбозов, лечение острых тромботических состояний, поддержание проходимости сосудистых доступов и экстракорпоральных контуров.

¶Фармакологические предпосылки

Действие гепарина основано на активации антитромбина III — плазменного белка, инактивирующего тромбин и фактор Xa. Немедленный эффект после внутривенного введения и относительно короткое действие (период полувыведения обычного нефракционированного гепарина составляет 1–2 часа) определяют выбор пути введения. Низкомолекулярные гепарины обладают более предсказуемой фармакокинетикой, меньшей связью с белками плазмы и потому чаще применяются подкожно без лабораторного контроля.

¶Парентеральные пути введения

¶Внутривенное введение

Внутривенное введение нефракционированного гепарина — основной способ при неотложных состояниях: остром коронарном синдроме, тромбоэмболии лёгочной артерии, массивном венозном тромбозе. Используются два режима:

• Болюсное (струйное) введение — начальная доза для быстрого достижения терапевтической концентрации; вводится медленно, в течение 1–3 минут.
• Инфузионное (капельное) введение — постоянная инфузия через инфузомат или капельницу; доза корректируется по показателям активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), которое поддерживают в пределах, превышающих норму в 1,5–2,5 раза.

Раствор готовят на изотоническом растворе натрия хлорида или 5 % растворе глюкозы. Внутривенное введение обеспечивает немедленный эффект и позволяет быстро управлять степенью гипокоагуляции.

¶Подкожное введение

Подкожный путь — основной для профилактики и для низкомолекулярных гепаринов. Препарат вводят в подкожную жировую клетчатку передней брюшной стенки, реже — в наружную поверхность бедра или плеча. Техника предполагает введение в складку кожи под углом 90° (для НМГ) или 45–90° (для обычного гепарина) тонкой иглой; место инъекции не массируют, чтобы не провоцировать гематому. Инъекции выполняют 1–2 раза в сутки в зависимости от препарата.

¶Внутримышечное введение

Внутримышечное введение гепарина не рекомендуется из-за высокого риска образования обширных гематом в месте инъекции. Этот путь применяют лишь в исключительных случаях при невозможности иных способов.

¶Неинъекционные и местные способы

• Ингаляционное введение — применяется ограниченно, преимущественно в исследовательских целях при лечении лёгочных тромботических осложнений.
• Местное применение — гели, мази и кремы с гепарином (часто в комбинации с другими компонентами) используются наружно при поверхностных тромбофлебитах, гематомах, отёках и травмах мягких тканей. Системное действие при нанесении на кожу минимально.
• Введение в сосудистые доступы — «замок» (lock) с гепарином применяется для профилактики тромбирования катетеров, порт-систем и диализных магистралей.

¶Дозирование и контроль

Дозы зависят от показаний, массы тела и чувствительности пациента. Ориентировочные схемы:

При внутривенном применении контролируют АЧТВ, при подкожном использовании НМГ лабораторный мониторинг обычно не требуется, но при почечной недостаточности возможен контроль анти-Xa активности. Основной риск — кровотечения; при передозировке вводят протамина сульфат, нейтрализующий гепарин.

¶Особенности и ограничения

Гепарин не проникает через плацентарный барьер и не выделяется с грудным молоком в значимых количествах, поэтому применяется при беременности под контролем врача. При гепарин-индуцированной тромбоцитопении препарат отменяют. Внутривенное введение требует стационарных условий, тогда как подкожные инъекции доступны в амбулаторной практике и при самообслуживании пациента после обучения.