Семейная средиземноморская лихорадка: симптомы и терапия¶

Семейная средиземноморская лихорадка (периодическая болезнь, FMF — от англ. Familial Mediterranean Fever) — наследственное аутовоспалительное заболевание, характеризующееся рецидивирующими приступами лихорадки и серозита (воспаления серозных оболочек), сопровождающимися болями в животе, груди или суставах. Заболевание относится к группе моногенных периодических синдромов и наиболее распространено среди народов Средиземноморья — армян, турок, арабов, евреев-сефардов и других.

¶Этиология и генетика

Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Причиной служат мутации в гене MEFV, расположенном на коротком плече 16-й хромосомы (16p13.3). Ген кодирует белок пирин (маренострин), участвующий в регуляции воспалительного ответа. При дефекте пирина контроль над активацией инфламмасомы NLRP3 нарушается, что ведёт к избыточной продукции интерлейкина-1β (IL-1β) — ключевого медиатора воспаления.

Носительство мутаций в гетерозиготном состоянии встречается достаточно часто в указанных популяциях, однако болезнь развивается лишь у гомозигот или компаунд-гетерозигот. Описано более 300 вариантов гена MEFV; наиболее частые — M694V, V726A, M680I, E148Q. Носительство мутации M694V ассоциировано с более тяжёлым течением и высоким риском амилоидоза.

¶Симптомы

Клиническая картина складывается из повторяющихся приступов, которые возникают внезапно и длятся от 12 часов до 3 суток, после чего бесследно проходят. Характерны следующие проявления:

• Лихорадка — повышение температуры до 38–40 °C, часто единственный симптом у части пациентов.
• Абдоминальный синдром — боли в животе, напоминающие картину острого живота; нередко становятся причиной необоснованных хирургических вмешательств.
• Торакальный синдром — боли в груди вследствие плеврита, реже перикардита.
• Суставной синдром — артрит крупных суставов (коленных, голеностопных), обычно асимметричный.
• Кожные проявления — рожеподобная эритема на голенях и стопах.

Между приступами состояние остаётся нормальным. Провоцирующими факторами могут служить стресс, переохлаждение, физическая нагрузка, менструация.

Наиболее грозное осложнение — AA-амилоидоз (вторичный амилоидоз), при котором белок амилоид SAA откладывается в почках, приводя к протеинурии и хронической почечной недостаточности. До внедрения профилактической терапии амилоидоз был основной причиной смерти таких пациентов.

¶Диагностика

Диагноз устанавливают на основании клинических критериев (например, критериев Tel Hashomer) и подтверждают молекулярно-генетическим исследованием — поиском мутаций в гене MEFV. В период приступа отмечаются неспецифические признаки воспаления: лейкоцитоз, повышение СОЭ, С-реактивного белка, фибриногена. Дифференциальный диагноз проводят с другими периодическими синдромами — TRAPS, гипер-IgD-синдромом, криопирин-ассоциированными синдромами, а также с острыми хирургическими и инфекционными заболеваниями.

¶Терапия

Основу лечения составляет пожизненная терапия колхицином — алкалоидом, подавляющим сборку микротрубочек и активность нейтрофилов. Колхицин эффективно предотвращает приступы у большинства пациентов и, что особенно важно, предупреждает развитие амилоидоза. Доза подбирается индивидуально; при недостаточном ответе или непереносимости применяются ингибиторы интерлейкина-1 — анакинра, канакинумаб, а также рилонацепт. Эти препараты блокируют ключевое звено патогенеза и показывают высокую эффективность у колхицин-резистентных больных.

Дополнительно проводится симптоматическое лечение: нестероидные противовоспалительные средства при болевом синдроме, контроль артериального давления и функции почек при амилоидозе.

¶Прогноз

При своевременной диагностике и регулярном приёме колхицина прогноз благоприятный: качество и продолжительность жизни пациентов приближаются к общепопуляционным. Основные факторы риска неблагоприятного исхода — поздняя диагностика, низкая приверженность терапии и наличие мутации M694V.