Посттравматический остеомиелит¶

Посттравматический остеомиелит — гнойно-воспалительное заболевание кости и костного мозга, развивающееся после открытых переломов, огнестрельных ранений, оперативных вмешательств на костях или вследствие инфицирования имплантатов. Относится к группе вторичных (негематогенных) остеомиелитов и является одним из наиболее тяжёлых осложнений травматологии, поскольку сочетает инфекционный процесс с нарушением целостности и кровоснабжения костной ткани.

¶Этиология

Основными возбудителями являются золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus), в том числе метициллин-резистентные штаммы, а также эпидермальный стафилококк, стрептококки, синегнойная палочка, энтеробактерии и анаэробная флора. При огнестрельных ранениях и длительно существующих свищах часто выявляются микробные ассоциации и госпитальные (нозокомиальные) штаммы, устойчивые к антибиотикам.

Инфицирование происходит либо в момент травмы (первичное загрязнение раны), либо вторично — при операциях, установке металлоконструкций, наружном остеосинтезе, эндопротезировании. Ключевым условием развития процесса служит нарушение кровоснабжения повреждённого участка кости, наличие некротизированных тканей, гематом и инородных тел, которые формируют благоприятную среду для микроорганизмов.

¶Патогенез

После попадания возбудителя в кость развивается воспалительная реакция, сопровождающаяся отёком, нарушением микроциркуляции и тромбозом сосудов. Это ведёт к некрозу костной ткани и формированию секвестров — участков мёртвой кости, поддерживающих хроническое воспаление. Вокруг очага образуется грануляционная ткань, а затем плотная склерозированная капсула. В костномозговом канале повышается давление, что дополнительно ухудшает перфузию.

Хронизация процесса сопровождается чередованием периодов обострения и ремиссии, формированием свищей, через которые отходит гной и мелкие секвестры. Нарушение стабильности отломков и сохранение металлоконструкций поддерживают воспаление.

¶Классификация

По клиническому течению выделяют:

• Острый посттравматический остеомиелит — развивается в первые недели после травмы или операции, проявляется выраженной интоксикацией, болью, отёком, гнойным отделяемым из раны.
• Хронический посттравматический остеомиелит — формируется при длительном течении (обычно через 2–3 месяца), характеризуется свищами, секвестрами, периодическими обострениями.
• Посттравматический остеомиелит с наличием имплантата — связан с металлоконструкциями, фиксаторами, эндопротезами.

По локализации различают остеомиелит длинных трубчатых костей (бедренная, большеберцовая, плечевая), костей таза, стопы, кисти, челюстно-лицевой области.

¶Клиническая картина

В остром периоде наблюдаются повышение температуры тела, озноб, слабость, локальная боль, гиперемия и отёк мягких тканей, гнойное отделяемое из послеоперационной или открытой раны. Возможны расхождение краёв раны и обнажение кости.

При хроническом течении ведущими признаками становятся длительно существующие свищи, периодическое выделение гноя, деформация конечности, нарушение опорной функции, атрофия мышц. Обострения сопровождаются усилением боли, повышением температуры, увеличением отделяемого.

¶Диагностика

Диагностика основывается на клинической картине, данных анамнеза (травма, операция, имплантация) и инструментальных методах:

• Рентгенография — выявляет остеолиз, секвестры, периостальную реакцию, склероз.
• Компьютерная томография — уточняет распространённость процесса, состояние костномозгового канала, наличие секвестров.
• Магнитно-резонансная томография — информативна для оценки мягких тканей, свищевых ходов, отёка костного мозга.
• Лабораторные исследования — лейкоцитоз, повышение СОЭ и С-реактивного белка; при хроническом течении показатели могут быть умеренными.
• Микробиологическое исследование отделяемого и биоптатов кости с определением чувствительности к антибиотикам.
• Сцинтиграфия и ПЭТ применяются в сложных диагностических случаях.

¶Лечение

Лечение комплексное и включает хирургический и медикаментозный компоненты.

Хирургическое лечение предполагает радикальную санацию очага: удаление секвестров и нежизнеспособных тканей, вскрытие и дренирование костномозгового канала, иссечение свищей. При нестабильности отломков выполняют стабилизацию (внешняя фиксация, реже — погружной остеосинтез). Инфицированные имплантаты по возможности удаляют или заменяют. Для закрытия дефектов применяют мышечные и кожно-мышечные лоскуты, костную пластику, методы управляемого замещения дефектов.

Антибактериальная терапия подбирается с учётом чувствительности возбудителя, проводится длительно (недели и месяцы), нередко с использованием комбинированных схем и антибиотиков с высокой биодоступностью в костной ткани. Дополнительно применяют местную доставку антибиотиков (импрегнированные цементы, спейсеры), иммуномодуляцию, дезинтоксикацию, физиотерапию в фазе ремиссии.

¶Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от своевременности диагностики, радикальности санации, стабильности фиксации и состояния иммунитета пациента. Хронические формы склонны к рецидивам и могут приводить к деформациям, укорочению конечности, анкилозам и инвалидизации.

Профилактика включает первичную хирургическую обработку ран, соблюдение асептики при остеосинтезе, адекватную антибиотикопрофилактику, раннее выявление признаков инфекции и своевременное удаление несостоятельных имплантатов.