Неходжкинские лимфомы: классификация и терапия¶

Неходжкинские лимфомы — гетерогенная группа злокачественных новообразований лимфатической системы, развивающихся из B-лимфоцитов, T-лимфоцитов или естественных киллеров (NK-клеток). Термин объединяет все лимфомы, кроме лимфомы Ходжкина, и включает более 60 нозологических форм, различающихся по морфологии, иммунофенотипу, генетическим особенностям и клиническому течению. Заболеваемость неходжкинскими лимфомами растёт с возрастом, пик приходится на людей старше 60 лет.

¶Классификация

Современная классификация основана на системе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), которая учитывает клеточное происхождение, гистологию, иммунофенотип и молекулярно-генетические маркеры.

По происхождению выделяют:

• B-клеточные лимфомы — наиболее распространённая группа (около 85 % случаев);
• T-клеточные и NK-клеточные лимфомы — более редкие и, как правило, агрессивнее протекающие.

По клиническому течению различают:

• индолентные (низкосортные) — медленно растущие, например фолликулярная лимфома, лимфома из клеток мантийной зоны в некоторых вариантах, лимфоплазмоцитарная лимфома;
• агрессивные — быстро прогрессирующие, но потенциально излечимые, прежде всего диффузная крупноклеточная B-лимфома (ДККЛ) и лимфома Беркитта;
• высокоагрессивные — требуют немедленного лечения.

Наиболее частые формы:

Стадирование проводят по системе Ann Arbor (I–IV стадии), дополнительно учитывают симптомы интоксикации (B-симптомы: лихорадка, ночная потливость, потеря массы тела) и уровень лактатдегидрогеназы.

¶Диагностика

Диагноз устанавливают на основании биопсии увеличенного лимфоузла или поражённого органа. Обязательны иммуногистохимическое исследование и, при необходимости, цитогенетические и молекулярные методы (FISH, ПЦР). Для оценки распространённости применяют компьютерную и позитронно-эмиссионную томографию, трепанобиопсию костного мозга.

¶Терапия

Выбор лечения зависит от формы, стадии, возраста и общего состояния пациента.

Индолентные лимфомы. При бессимптомном течении возможна тактика наблюдения. При необходимости лечения применяют монотерапию ритуксимабом, химиоиммунотерапию (R-CHOP, R-CVP), а также поддерживающую терапию. Радикальное излечение маловероятно, но продолжительность жизни измеряется годами и десятилетиями.

Агрессивные лимфомы. Стандарт первой линии при ДККЛ — комбинация R-CHOP (ритуксимаб, циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон). При рефрактерном течении и рецидивах используют высокодозную химиотерапию с аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток.

Лимфома Беркитта требует интенсивных коротких курсов полихимиотерапии с обязательной профилактикой поражения центральной нервной системы.

Современные направления. В терапию внедрены:

• моноклональные антитела (ритуксимаб, обинутузумаб);
• ингибиторы BTK (ибрутиниб) — при лимфоме из клеток мантийной зоны;
• CAR-T-терапия — генетически модифицированные T-лимфоциты пациента, эффективные при рефрактерных B-клеточных лимфомах;
• иммуномодуляторы (леналидомид) и ингибиторы контрольных точек.

Прогноз определяется гистологическим вариантом, стадией, возрастом и ответом на лечение. При агрессивных формах современная терапия обеспечивает длительную ремиссию у значительной части пациентов.