Липопротеин(а) как фактор риска¶

Липопротеин(а) — это липопротеиновая частица плазмы крови, представляющая собой комплекс липопротеина низкой плотности (ЛПНП), к апоB-100 которого ковалентно присоединён крупный гликопротеин — аполипопротеин(а) (апо(а)). Повышенная концентрация липопротеина(а) в крови рассматривается как независимый генетически детерминированный фактор риска атеросклероза, ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда и ишемического инсульта.

¶Структура и свойства

Частица Лп(а) по липидному составу близка к ЛПНП: ядро содержит эфиры холестерина и триглицериды, окружённые фосфолипидной оболочкой со свободным холестерином. Уникальность придаёт апо(а) — белок с высокой степенью гомологии с плазминогеном. Благодаря наличию повторяющихся доменов типа «крингл» апо(а) способен конкурировать с плазминогеном за связывание с рецепторами и фибрином, что придаёт Лп(а) протромботическое и антифибринолитическое действие в дополнение к атерогенному.

Концентрация Лп(а) в плазме у конкретного человека на 80–90 % определяется генетически, главным образом полиморфизмом гена LPA, кодирующего апо(а). Уровни мало зависят от диеты, физической активности и большинства гиполипидемических препаратов, что отличает Лп(а) от ЛПНП.

¶Генетика

Ген LPA расположен на длинном плече хромосомы 6 (локус 6q25–26). Число копий «крингл-IV»-домена варьирует, формируя изоформы разной длины. Малое число повторов ассоциировано с более высокими концентрациями Лп(а) в крови и повышенным сердечно-сосудистым риском. Наследование в значительной мере аутосомно-кодоминантное.

¶Клиническое значение

Эпидемиологические исследования (в том числе крупные проспективные когорты и менделевская рандомизация) показали, что повышенный уровень Лп(а) связан с ростом риска атеросклеротических заболеваний независимо от уровня ЛПНП. Пороговыми обычно считают значения выше 30 мг/дл (или 75 нмоль/л). К ассоциированным состояниям относят:

• раннее развитие ишемической болезни сердца;
• аортальный стеноз;
• ишемический инсульт;
• поражение периферических артерий.

¶Диагностика

Уровень Лп(а) определяют иммунохимическими методами (иммунотурбидиметрия, нефелометрия, ИФА). Из-за гетерогенности изоформ апо(а) результаты разных лабораторий могут различаться, поэтому стандартизация измерения остаётся предметом работы профессиональных сообществ. Рекомендуется однократное измерение Лп(а) у лиц с отягощённым семейным анамнезом или ранними сердечно-сосудистыми событиями.

¶Терапия

Классические статины практически не снижают Лп(а). Ниацин и некоторые другие средства дают умеренный эффект, но их применение ограничено переносимостью и отсутствием убедительных доказательств улучшения исходов. В настоящее время разрабатываются препараты на основе антисмысловых олигонуклеотидов и малых интерферирующих РНК (например, пелакарсен, олпасиран), направленные на подавление синтеза апо(а) в печени; их клиническая эффективность изучается в крупных исследованиях.

¶Прогностическая роль

Лп(а) служит примером генетического маркера, позволяющего выявлять лиц с повышенным риском задолго до появления симптомов. Его определение всё чаще включают в расширенные липидные профили и алгоритмы оценки сердечно-сосудистого риска.